宫腔镜手术记录模板

宫腔镜手术记录模板

(2010-07-04 14:29:32)

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原文地址：宫腔镜手术记录模板作者：wzzblog

姓名性别年龄科别床号住院号

手术日期参加手术人员

手术名称：宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤电切术

术前诊断：子宫颈赘生物（子宫粘膜下肌瘤分娩）

麻醉方式：连续硬膜外麻麻醉者

手术经过；1.麻醉成功后，截石位，常规消毒外阴，阴道及宫颈，见宫颈管内有一3*3*3CM大小赘生物，探及子宫深8CM 。宫腔镜检查见：子宫腔内少许内膜样组织漂浮，于子宫底前壁见一粗约1.5cm大小的赘生物蒂部，用电切圈电切赘生物蒂部将赘生物取出，电凝创面止血，小刮匙搔刮宫腔刮出少许内膜样组织，术毕宫腔镜检查，宫内未见明显赘生物，创面无活动性出血。

2.手术顺利，书中出血50ML，输液1000ML，导出清凉尿液400ML

术后情况：术后安全返回病房，回房时血压119/59MMHG，脉搏83次/分，继续输液，抗炎，止血处理，望下班严密观察阴道流血情况。

标本送检情况：切下赘生物切开见漩涡样结构，送常规病理检查。

手术记录

姓名科别病舍床号住院号码

男、女、年龄：地址：电话：

罹病后距入院经过时间：天小时分，急诊入院是否：

入院诊断：

手术前诊断：

手术后诊断：

手术名称：宫腔镜下粘膜下子宫肌瘤摘除术

手术：施行手术医师助手医师：

麻醉：局部、腰椎、全身、其他（圈出是的一项）麻药名称：

麻醉专门名称：施行麻醉医师：手术开始至终了共费小时

手术日期及时刻：记录医师：

手术情况：麻醉生效后，病人取膀胱截石位，常规消毒，铺巾，探宫腔7cm，扩宫口4－10号置宫腔电切镜，见宫腔内子宫下段右前壁粘膜下子宫肌瘤约3×2cm，表面光滑，子宫底部及前后壁粘膜完整。于肌瘤游离缘开始依次以电切环削切瘤体，配合卵圆钳钳夹出瘤体碎片，再次探察切削蒂部，无活动出血后，术毕。手术顺利，麻醉满意，血压平稳，120/70mmHg，少量出血约10ml，入10％GS4500ml，出4000ml，采用单极电切功率70W，切除组织送病理，静脉补液500ml，膨宫压力120mmHg。

术记录

科室** 病房** 床号** 住院号**

姓名** 性别** 年龄** 时间**

术前诊断：子宫粘膜下肌瘤记录时间**

术中诊断：子宫粘膜下肌瘤

手术名称：宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤摘除术

手术医生** 助手医生** 器械护士**

麻醉方法：静脉麻醉麻醉师**

手术经过：

1.患者取膀胱截石位，常规消毒下腹部、外阴、大腿上1/3内侧皮肤及阴道粘膜，铺巾。

2.暴露宫颈，见一鸽蛋大小肌瘤样组织脱出于宫颈外口，色红，蒂部较粗，位于宫颈管内，置入宫腔镜，见：子宫颈管

形态正常，宫腔形态正常，粘膜下肌瘤蒂部位于宫颈内口处，内膜色粉红，较薄，双侧输卵管开口未见明显异常。手术行子宫粘膜下肌瘤摘除术。

3.取子宫粘膜下肌瘤基底部行电切，出血处行电凝止血，术后宫腔形态正常。

4.术后患者生命体征稳定，麻醉效果满意，出血ml，尿色清亮。

5.术后切除组织给家属过目后送病检。

6.冲洗盆腔，检查手术野无出血，清点器械、纱条及纱垫如数，创面行透明质酸钠一支覆盖，拔出套管，常规缝合关闭穿刺孔，术毕。

7.标本为子宫粘膜下肌瘤组织，质中。

手术记录

科别：妇科住院号：******

姓名：*** 性别：女年龄：36岁

手术日期：*年*月*日*时*分

术前诊断：子宫内膜息肉

术后诊断：子宫内膜息肉；宫颈管息肉

手术名称：宫腔镜下子宫内膜息肉+宫颈管息肉摘除术

手术医生：*** 助手：***

麻醉方式：硬膜外麻醉麻醉者：***

手术经过：麻醉成功后病人膀胱截石位于手术台上，常规消毒外阴及阴道，铺无菌巾。放置阴道窥器暴露宫颈，钳夹前唇，探宫腔深9cm，扩张宫颈至8.5 cm，放入宫腔镜器械探察见：宫颈管形态正常，宫颈管前壁见直径0.5cm息肉，宫腔后壁见多发息肉，最大直径1.5cm, 最小直径0.5cm，余子宫内膜粉红，平整，薄腺体开口可见，双侧输卵管开口可见。宫腔形态未见异常。遂用电切环将宫颈管、宫腔内膜息肉逐步切除，切割止血，标本送病理。手术顺利，术中麻醉满意，血压平稳，出血约20ml，补液500ml，使用什么膨宫液1500 ml。

手术者签名:***

*年*月*日*时*分

简单病史：不孕四年，月经13 7/28-30 天，LMP：05.7.5，量中色红痛经挟块。

手术纪录：

科别：妇科住院号：****** 日期：2005年07月12日

姓名：*** 性别：女年龄：29岁

术前诊断：1.宫腔息肉2.原发不孕

手术名称：腹腔镜粘连分离、双卵巢开窗+宫腔镜子宫内膜系肉电切+输卵管通液术

术后诊断：1.子宫内膜多发性息肉2.原发不孕3.多囊卵巢4.盆腔腹膜病损

手术医生：*** 一助：*** 二助：***

手术时间：2005年07月12日13时20分至14时40分

麻醉方式：全麻麻醉师：***

手术经过：

膀胱截石位，腹阴联合消毒，铺无菌巾，留置导尿管，放置举宫器。取脐轮上缘横切口11mm，气腹形成顺利，10mmTrocar 一次穿刺成功，置入电视腹腔镜。取右下腹髂前上棘内侧2cm、麦氏点及其对称处分别行5mmTrocar穿刺，置入手术器械。

术中所见：子宫正常大小与周围无粘连，子宫膀胱右侧凹处有腹膜缺损，子宫骶韧带周围有腹膜瘢痕及缺损形成，双输卵管外观正常，双卵巢包膜增厚，呈多囊改变，表面有小片状新生血管及黄褐色色素沉着，乙状结肠与圆韧带根部及左侧盆腹膜粘连。

分离粘连，电凝卵巢表面新生血管及色素沉着处。针状电极开窗多囊卵巢，排出积聚卵泡，卵巢体积恢复正常。

取出举宫器，放入双腔子宫通液管，注射稀释美兰，推注无明显阻力，注入6ml后腹腔镜下见美兰自两侧伞端顺利流出。暴露宫颈，宫颈光，探宫腔7cm，扩宫口至7.5mm，5%GS持续膨宫，置入电视宫腔镜。检查所见：宫颈管圆柱形，宫腔倒梨形，被多发子宫内膜息肉填充，息肉0.5—1cm长不等，多呈指状，少量呈半球形，大多位于宫体前后壁，双宫角及输卵管开口正常。扩宫口至11.5mm，置入宫腔电切镜，用90度环状单极分次电切去除子宫内膜息肉，严密电凝止血，宫腔恢复正常形态。

负压吸除盆腔积液，检查无渗血，于双附件及子宫直肠凹处涂抹几丁糖2ml防止粘连。清点器械纱布无误，常规闭合腹壁切口。

手术顺利，术中出血甚少，输液1000ml，尿量100ml，膨宫液入体约50ml，血压等生命体征平稳，术后安返病房，切除组织家属过目后均送病检。