肺栓塞和深静脉血栓 2007.12.17

是VTE诊断方法上的革命，减少了肺动 脉造影的应用，特异性明显高于V/Q显 像，可替代其它影像检查

可做定量分析，不仅显示肺血管内血栓 与血管壁的情况，还可显示后续改变， 如楔形阴影、右室改变等
当PE被排除时可做出另一正确诊断

CTPA--敏感性、特异性高，清晰
显示栓子

精确度高、薄层扫描、工作站对影像三维 重建 操作更快捷，便于急诊检查
不管经验如何，以及是否患者合并其它心 肺疾病，观察者间有很好的诊断一致性 CTPA无异常者，不抗凝治疗是安全的，三 个月内发生致死性PE极低



有助于PTE严重程度评估和疗效观察
完全型充盈缺损
轨道征
评估PTE严重度

CT定量PTE阻塞程度指数 CT测量评价右心功能

CT定量PTE阻塞程度指数(1)


急诊影像学检查

床旁UCG CTPA 可疑大面积PE影像学检查应在1小时完成 疑非大面积PE影像检查应在24小时完成
PTE 的治疗方法
PTE-DVT的溶栓治疗进展

溶栓疗法

一些特殊情况下的溶栓疗法
深静脉血栓的溶栓治疗

现代溶栓治疗临床设计特点

溶栓药高浓度大剂量(国内中剂量)较短时间静 脉滴入，溶栓效果明显，出血并发症低
MSCT技术优势




扫描时间短（16层CT仅需5秒）—减少 呼吸、心脏运动伪影 造影剂低浓度较快速度注入—可显示小 血栓，降低上腔静脉伪影，提高空间分 辨率 工作站可提供滚动或电影模式图片，多 平面重建 层厚1mm时，亚段肺动脉显示率94%
超声心动图

大面积PE首选检查，有诊断价值 对于非大面积PE仅在少数情况下有支持诊 断意义 经食道UCG能更明确显示肺动脉和心内血 栓，使诊断的正确性提高 可在心肺复苏过程中使用
b. 是否存在高度危险因素？

PTE临床低度可能性：neither PTE临床中度可能性：a or b PTE临床高度可能性：a and b
DVT临床可能性预测


肿瘤进展期 3.0分 瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.0分 大手术或卧床大于３天 1.0分 沿深静脉径路局部压痛 1.0分 腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 1.0分 病侧小腿周径较对侧增大１cm 1.0分 凹陷性水肿（患侧下肢更明显） 1.0分 无浅表静脉曲张 -1.0分 有与DVT同样可能性的其它诊断 -2.0分 预测可能性分级： 低度可能性<0分 中度可能性1-2分 高度可能性>2分
易栓症
诊断问题
PTE的诊断策略(1)

疑似诊断 确定诊断 寻找病因和危险因素
PTE的诊断策略(2)


疑似诊断：
常见的易患因素 临床特征性表现 常规辅助检查(血气、心电图、X线胸片) 血浆D-dimer

床旁超声检查
PTE的诊断策略(3)


确定诊断：
CT肺血管造影 核素肺扫描(V/Q显像) 磁共振肺血管造影(MRPA) 肺动脉造影


下肢超声检查

下肢超声可作为临床型DVT的首选检查

单纯下肢超声检查对于排除亚临床型
DVT并不可靠
肺动脉造影

对亚段肺栓塞观察者结果不一致率达三分之一 动物实验显示，其敏感性和阳性预计值87％－
88％

具有一定的风险：肺动脉压力增加、肝肾毒性、
其他并发症

目前应用有限
CTPA是非大面积PE首选检查
影响CVC-相关血栓形成的危险因素
技术因素 患者因素
材料：聚乙烯，聚氨甲酸乙酯 >聚硅氧，硅化橡胶，带被膜 的聚氨甲酸乙酯 非肝素导管
部位：股静脉，颈内静脉>锁 骨下静脉，腋窝静脉
未使用预防性或治疗性肝素
一个以上的中心静脉置管 两极化年龄（新生儿和年龄 大于64）
置管时间（超过6天）
多种病态（肿瘤，脱水，组 织灌注不足）
VTE病史
易栓症
ICU中PTE-DVT的发生



ICU患者人均危险因素4项 DVT的发生率为26%-32%,其中10%30%可发生在住院的第一周 只有50%病人生前获得正确诊断 CVC(中心静脉置管)-相关血栓形成发生率为 35%-67%,可发生在插管的第一天 ICU患者VTE(静脉血栓栓塞症)发生率 高,VTE的诊断率低
西方国家，总人群中DVT和PTE的年发 病率分别为1.0‰和0.5‰
流行病学(3)

在我国
80年代
安贞医院：3 －5例/年
协和医院：6－8例／年 朝阳医院：3－8例／年
90年代至今
40-60例/年
60例／年 215例／年
DVT的因素(1)


血管壁的损伤
正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生 的多种抗血栓的生物活性物质对凝血纤溶 系统进行调节，可防止血栓的形成

但在某些病理因素存在的条件下，这种平 衡及稳定性遭到破坏，导致血栓的形成
DVT的因素(2)


血液性质的改变----血液的高凝状态
先天性因素 抗凝物质的缺乏---AT-Ⅲ、蛋白C、S缺 乏症等

获得性因素 恶性肿瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、 口服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病→ 凝血机制亢进
DVT的因素(3)


深静脉血栓形成的溶栓治疗

PTE的溶栓治疗多能兼顾到DVT的治疗
大范围腘静脉或股静脉DVT溶栓可减少致 命性PTE发生、DVT加重和复发以及PTS的 发生 发病７天内和非闭合性血栓溶栓效果好


DVT溶栓治疗

周围静脉给药法 局部导管直接溶栓法：疗效更好 473例（UK）DVT显效（50%血栓 溶解）率占83%，血栓完全溶解者达 31%，1年静脉基本通畅者达60%



流行病学(1)

肺血栓栓塞是常见病 PTE的特点是三高： 高发病率，AMI的1/3~1/2 高误、漏诊率，70%~90% 高死亡率，20%~30% 正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降

流行病学(2)

PTE-DVT是临床常见病
美国：PTE年新发例数20万 英国：PTE年发病约6.5万 法国：PTE年发病超过10万 意大利：PTE年发病不少于6万

Bate SM等对556疑诊DVT的门诊患者 研究表明，临床低度或中度可能性联合 正常D-dimer的阴性预测值99.6% Wells PS对930例疑诊PTE的急诊患者 研究表明，93%的疑诊PTE可安全的诊 断或排除，仅7%需进一步检查

核素肺扫描(V/Q显像)

PIOPED研究显示V/Q显像仅能在少数 患者中确诊或排除PE


不同观察者之间结果的不一致率高
假阳性：既往心肺疾病史
假阴性：肺动脉血栓的不全阻塞

非诊断性结果还须进一步的影像学检查
核素肺扫描(V/Q显像)

首选V/Q显像主要用于： 同期立位胸片检查结果正常 既往无心肺疾病史 无PE病史 V/Q扫描结果正常=排除PE V/Q扫描结果低度可能＋临床低度可能＝排除PE V/Q扫描结果高度可能＋临床高度可能＝PE

特殊情况下的溶栓治疗
肺栓塞二次溶栓问题


首次溶栓后（通常在第二天）如原正常 肺组织新出现较大面积PTE，或溶栓效 果不满意，PTE发病时间较短、无出血 并发症时，可行二次溶栓。剂量通常小 于首次剂量，可与首次同药，但SK例外 对发病时间较长的PTE如一次溶栓治疗 无效无需进行二次，否则不仅可加重病 情，还可能引起出血的危险
右心血栓的溶栓治疗

右心血栓发生率达３％－２３％

溶栓治疗可使病死率由27.1%下降到 11.3%
多变量分析表明，溶栓疗法优于抗凝疗 法

心脏停搏患者的溶栓治疗

在心肺复苏过程中立即静脉注射50mg 负荷剂量r-tPA r-tPA使约81%患者恢复血液循环，病 情稳定 其他疗法，仅43%的患者有较好效果

与肺动脉造影的阻塞指数比较：两 者相关性好(r=0.867)，且观察者 间的一致性好(r=0.944)
与超声心动图比较，阻塞指数以40% 为临界值，大于临界值的病人90%在 超声心动图上显示右心室扩张

CT定量PTE阻塞程度指数(3)

研究表明：
在严重PTE组， CT定量PTE指数为 54%，明显高于非严重组(24%) PTE指数60%为界，低于该界值的病 例52/53例(98%)存活，高于该界值的 病例5/6例死亡(83%)

以段动脉为单位，段动脉阻塞记１分 双肺按20个肺段计算，即上肺３个段， 右中叶或左舌叶２个段，下肺５个段 阻塞系数：部分阻塞系数为１，完全阻 塞系数为２ 病人的最大阻塞指数为40 病人血管阻塞百分比＝（阻塞的部位的 值× 阻塞系数）／40× 100%
CT定量PTE阻塞程度指数(2)
3.0分 1.5分 1.5分 1.5分 1.0分 3.0分
PTE临床可能性预测

在临床工作中只有同时充分应用 下肢深静脉超声、 超声心动图、 D-二聚体、 胸片、 血气分析、 心电图等常规诊断技术，才能使DVTPTE临床可能性预测的可靠性更高
PTE-DVT临床可能性预测
采用临床预测模式联合D-dimer结果
咯血患者的溶栓治疗


多数PTE喀血患者无需溶栓治疗，抗凝 即可 具备以下条件可考虑溶栓治疗：
原有心肺疾病的 次大面积PTE 伴右心功能不全者
大面积PTE 伴血流动力学改变
无其他溶栓禁忌证 或潜在出血性疾病者
妊娠并发急性PTE的溶栓治疗

wk.baidu.com

溶栓治疗在妊娠是相对禁忌证，一般仅用于合并 血流动力学不稳定的大面积PTE妊娠者 分娩时不能使用溶栓剂，除非濒临死亡而又不能 立即进行外科手术 溶栓剂不能通过胎盘,使用方法与非妊娠者相同 经溶栓和抗凝后能否继续妊娠应根据以下进方面 综合评估：（1）溶栓和抗凝治疗的效果；（2） 肺动脉压力高低；（3）患者的心功能状态;(4) 能否耐受抗凝治疗

血流的改变---血流缓慢
长期卧床 局部静脉回流障碍---静脉炎、曲张、 肿瘤等压迫
危险因素分级
高度危险因素 大外科手术 髋、膝关节置换术 股骨、胫骨骨折 严重创伤 脊髓损伤 中度危险因素 关节镜下膝部手术 中心静脉插管 化疗 充血性心衰或呼吸衰 竭 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药 瘫痪性脑卒中 妊娠期/产褥期 低度危险因素 卧床>3天 经济舱综合征 年龄的增加 经腹腔镜手术（胆囊切 除术） 肥胖 静脉曲张
肺血栓栓塞与深 静脉血栓形成
山东大学齐鲁医院 陈玉国
概念
流行病学
血栓形成的因素分析 诊断手段及进展 治疗方法 预防
几个概念

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发 病原因的一组临床综合征 造成肺血栓栓塞(PTE) 的原因主要是深静 脉血栓形成(DVT) ，DVT脱落→PTE DVT与PTE 是一种疾病在不同部位、不同 阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症 (VTE) 预防PTE ，必须着眼、着手于DVT的防治

少部分PTE患者接受肺动脉造影，多数患者进 行肺灌注扫描、CTPA等无创检查，避免溶栓 治疗后穿刺部位血肿
对血压正常，超声心动图显示右心负荷增加的 次大面积PTE即“血流动力学濒临不稳定状态 者”溶栓治疗可减低病死率和复发率

PTE溶栓治疗的适应证

大面积PTE伴血流动力学不稳定 血流动力学稳定UCG提示右室功能不全 的次大面积PTE，主张溶栓治疗 PTE伴严重呼吸衰竭(顽固低氧血症)可 能是溶栓治疗的指证
非大面积PTE 次大面积PTE 非大面积PTE的亚型，血 流动力学较稳定，但出现右心功能不全的 表现，超声右心运动减弱

可疑PTE首先须进行临床可能性评估

PTE临床可能性评估：
临床表现为气短和/或呼吸急促(90%)，伴或 不伴有胸膜样疼痛(88%)、咳嗽(53%)、咯血 (30%)、晕厥(13%)时： a. 是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断？
PTE临床可能性预测


有DVT症状和体征（一侧下肢周径增大和深静脉压痛） 心率＞１００次／分 制动（卧床＞３天）或４周前行手术 咯血 恶性肿瘤（化疗或姑息治疗正进行或已停止６个月） PTE可能性与其它疾病相比，诊断可能性相同或更大 预测可能性分级： 低度可能性＜2.0分 中度可能性2.0-6.0分 高度可能性＞6.0分
PTE的诊断策略(4)
DVT的诊断：

床旁超声 MRI 对有症状的急性DVT诊断的敏 感性和特异性可达90%以上

静脉造影 诊断DVT的“金标准”
PTE的诊断策略(5)


PTE的临床分型：
大面积PTE 休克和低血压为主要表现， BP低于90 mmHg，或较基础血压下降超 过40 mmHg，持续15 min 以上