深静脉血栓和肺栓塞的预防及护理

深静脉血栓-肺栓塞预防及护理规范

山东省千佛山医院护理部

静脉血栓栓塞症（(venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成(deep venous thromboembolism，DVT)和肺血栓栓塞症（(pulmonary thromboembolism，PTE）。DVT多发生于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞。肺栓塞发病急、病情重、预后差、病死率高，且发病症状不典型，易漏诊、误诊，早期识别高危患者，及时进行预防和治疗可有效降低肺栓塞的发生率和病死率，提高医疗质量。参考中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会制定的《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》和欧洲心脏病学会的《急性肺栓塞诊断和管理指南》，特制定我院深静脉血栓-肺栓塞预防及护理规范。

一、深静脉血栓-肺栓塞预防

1、发生深静脉血栓-肺栓塞的危险因素包括

(1)患者因素：卧床≥3 d、既往VTE病史、＞40岁、脱水、高脂血症、肥胖（BMI ＞30 kg /㎡）、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩

(2)外科因素：手术、创伤

(3)内科因素：恶性肿瘤、慢性心衰、心房纤颤、肾病综合征、静脉曲张、炎性肠病、危重疾病、脑卒中、骨髓异常增生综合征、以及其他急性内科疾病(4)治疗相关因素：肿瘤化疗/放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、低温治疗

2、对重点科室重点病人实施住院病人深静脉血栓-肺栓塞风险评估

(1)内科长期卧床、肥胖、昏迷、肢体瘫痪或制动、恶性肿瘤、ICU等重症病人入院24h内完成。

(2)外科术后或创伤后6h内，尤其骨科、泌尿外科、普外科、产科、妇科。

(3)发生病情变化时随时进行评估，如出现下肢肿胀疼痛，脱水、大量呕吐、腹泻等血液浓缩等情况。

3、深静脉血栓-肺栓塞风险评估根据分数分为低危（1分）→中危（2分）→高危（3-4分）→超高危（5分及以上）。

4、根据深静脉血栓-肺栓塞风险评估层级采取相应预防措施。

(1)低危：无须特殊处理，鼓励尽早活动；

(2)中危：预防措施：①基本预防或②物理预防或③药物预防

①基本预防：告知风险。健康宣教（戒烟、多饮水、控糖降脂控体重等）。下肢无血栓形成可做被动、主动活动：卧床、麻醉未醒按摩下肢腓肠肌，10-30分/次，3次/d；术后清醒做足踝背伸跖曲每次10秒*10次1组，q1h或6组/d；足踝关节内外翻、旋转。并多做深呼吸及咳嗽动作。术后抬高患者时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕。②物理预防：间歇充气压力泵30分/次，2-4次/d；下床活动穿抗血栓弹力袜。③药物预防：遵医嘱药物抗凝。

(3)高危：预防措施：①基本预防+②物理预防+③药物预防

(4)超高危：预防措施：①+②+③+④；④实施三级高危随访监控（护士每班观察记录超高危病人肢体循环情况，护士长每天评估检查护理措施的落实情况，每月汇总，总护士长或护理部跟踪检查并提出指导意见。

5、做好静脉保护:长期静脉输液时，要注意经常更换穿刺部位，避免在同一处进行反复穿刺。避免下肢静脉输液，尤其是左下肢。输注对血管有刺激性的药物时，应给予稀释，缓慢静滴，同时输液肢体要注意保暖，防止药物外渗，同一静脉持续静滴不宜超过48 小时。

二、深静脉血栓-肺栓塞健康宣教

1、基本宣教：讲解DVT和PTE的病因及后果；讲解引起DVT和PTE的危险因素；改变不良的生活习惯：戒烟，避免久站，避免卧床时间过久；控血糖控血脂。

肥胖者应积极控制体重。

2、饮食指导：给予病人低脂、低盐、低糖、高蛋白、高维生素、易消化饮食，多饮水，降低血液粘稠度，增加血液流动速度，多食新鲜蔬菜水果等含维生素C 多的食物，维持血管壁的完整性。保持大便通畅。

3、活动指导: 术前做好评估及健康宣教，术后和产后鼓励病人早期下床活动，经常按摩下肢腓肠肌，根据危险分层进行下肢主动和被动活动，促进下肢血液流通，避免血栓形成。

三、深静脉血栓-肺栓塞的辅助检查

1、术前常规血浆D二聚体测定，≥500ug/L有参考意义

2、多普勒超声探查（可作为术前患者的常规检查）

3、螺旋CT静脉成像

4、MRI静脉成像

5、静脉造影

四、深静脉血栓早期发现与护理

1、DVT 的早期观察: 注意倾听病人主诉，观察肢体肿胀疼痛情况，严格查体，不定期的做腓肠肌扪诊，注意有无Homans 或Neuhof阳性，以便及早发现DVT 先兆，及早治疗。（Homans 征：患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为阳性；Neuhof 征：压迫小腿后方，引起局部疼痛，为阳性；提示血栓位于小腿肌肉静脉丛内）。

2、DVT发生后的护理

（1）急性期卧床休息10-14d，抬高患肢20°-30°、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。

（2）每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。

3、DVT治疗及护理

DVT治疗包括抗凝、溶栓、手术取栓、下腔静脉滤器置入等方法。

（1）抗凝：常用药物：低分子肝素、普通肝素、维生素K拮抗剂（华法林）等。遵医嘱正确用药，低分子肝素注射操作流程和健康宣教见附件2

（2）药物溶栓：常用药物为尿激酶，静脉药物溶栓时首选患肢静脉。注意事项如下：①溶栓药物遵医嘱，现配现用，注意药液的输注速度，用药过程中注意观察生命体征的变化，注意有无恶心、呕吐、胸闷、气急、头痛等症状。②溶栓后注意巡视病人，仔细观察患肢肿胀有无消退，疼痛有无缓解，以膝关节为中心，膝上15厘米处周径和膝下10厘米处周径做测量，并与溶栓前作对比，以了解溶栓效果和患肢的恢复情况。

（3）抗凝或溶栓治疗均应注意观察有无出血并发症，如眼结膜、牙龈、口鼻腔粘膜有无出血或瘀斑；手术部位和切口出血；便血、血尿；关节等部位皮下出血和淤血等。定时监测凝血常规，应用华法林治疗应监测国际标准化比值INR。

六、肺栓塞的观察、急救和护理

1、肺栓塞症状和体征观察：

当患者下床活动、按摩下肢或体位变动后数分钟内突然出现呼吸闲难、心悸、胸闷、气促、烦躁不安、伴或不伴有胸痛、大汗淋漓；或突然晕厥应高度怀疑肺栓塞。患者可同时表现为不同程度的颜面、口唇紫绀，脉搏细弱，呼吸急促，心率增快，血压下降，SO2显著下降等。

2、肺栓塞辅助检查：

（1）血气分析，PaO2≤60 mmHg和／或PaCO2≤35 mmHg。（2）血浆D-二聚体测定＞500ng；阴性可以明确排除PE。（3）ECG无特异性，有提示意义，I导联QRS波群中出现S波，Ⅲ导联QRS波群中出现q波，Ⅱ、Ⅲ、avF和右胸前导联T波低平或倒置。（4）胸部X线检查，无特异性，能够帮助排除其他引起呼吸困