原发性胆汁性肝硬化的临床分析

原发性胆汁性肝硬化的临床分析

发表时间：2010-12-07T10:38:31.427Z 来源：《中外健康文摘》2010年第32期供稿作者：白福智1 于文波2 [导读] 原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)，是一多发生于中年女性的慢性淤胆性炎症性肝病。白福智1 于文波2

(1黑龙江省勃利县人民医院 154500；2黑龙江省哈尔滨市第一医院 150010)

【中图分类号】R657.3+1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2010）32-0234-02

【摘要】原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)，是一多发生于中年女性的慢性淤胆性炎症性肝病。由于肝内胆小管阻塞而引起。

【关键词】肝病肝硬化胆汁性临床分析

原发性胆汁性肝硬化常与其它免疫性疾病如类风湿性关节类、干燥综合征、硬皮病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等并存，多见于中年妇女，起病隐袭，经过缓慢，早期症状轻微，病人一般情况良好，食欲与体重多无明显下降，约10％的患者可无任何症状。对原因不明的慢性进行性梗阻性黄疸病人，尤其伴有脂肪泻者，应详细了解起病的诱因及病情进展情况，有否其它免疫性疾病存在，注意与继发性胆汁性肝硬变及其他原因肝硬化出现黄疸进行鉴别。

1 临床资料

1.1一般资料本组48例PBC患者中女性36例,男:女为1:3,平均48.9±10.5岁,病程平均

2.2±2.4年。随病情进展,ALP、GGT早期升高明显,晚期有所下降,TBil进行性升高。肝穿刺病检7例,包括Ⅰ期2例,Ⅱ期3例,Ⅲ期1例,Ⅳ期1例,病理分期与临床分期有关但不完全一致。常规保肝治疗加用熊去氧胆酸(UDCA)能明显改善胆汁淤积指标,糖皮质激素、免疫抑制剂治疗效果不肯定,晚期预后差。48例中肝胆管结石40例,,肝胆管癌5例、先天性胆管扩张症2例和术后胆道狭窄1例。

1.2临床表现

1.2.1早期主要症状为黄疸、乏力和皮肤瘙痒,主要体征为肝脾肿大、腹水和下肢水肿。症状仅有轻度疲乏和间歇发生的瘙痒，半数有肝大，<1／4有脾大，这时血清碱性磷酸酶及r-GT升高常是唯一的阳性发现。以后线粒体抗体呈阳性，但它也可最先出现。此期，日轻夜重的瘙痒作为首发症状达47％，且可引起抑郁症。黄疸作为首发表现者占13%，此时肝脾大，可有黄疸，角膜色素环、肝掌、血管蛛，抓痕部位有蝶形皮肤色素斑，少数更有白癜风。体重很少减轻。此期肝活检有胆管破坏及小胆管增生。

1.2.2无黄疸期少数病例血清胆固醇可高达8000mg／L，掌、趾、胸背皮肤有结节状黄疣，也有沿膝、肘臀肌腱神经鞘分布，杵状指、长骨骨膜炎伴痛与压痛。

1.2.3黄疸期黄疸标志黄疸期的开始，出现轻度黄疸表明寿命5～10年，黄疸很深表示寿命期短于2年。这时常伴有骨质疏松、骨软化，椎体压缩、身长缩短3cm或以上，还可有肋骨、长骨骨折，这些和维生素D代谢障碍有关。肝活检肝细胞内有铜沉积、周边区胆淤有Mallory小体。

1.2.4末期血清胆红素直线上升，肝、脾明显大。慢性肝病征象愈趋明显，瘙痒、疲乏感加重，伴有食管静脉曲张破裂及腹水的病例增多，以食管静脉曲张破裂为首发表现者占9％。由于铜的沉积，少数可见角膜色素环。最后为肝衰竭，该期较短，与其他肝硬化不同，曲张静脉破裂、肝性脑病、腹水、水肿伴深度黄疸，表示病人正趋向于死亡。

1.2.5伴随的疾病 2／3病例有结缔组织病，自身免疫性甲状腺炎也常见，还可伴硬皮病、钙质沉着、Raynaud现象、食管动力降低、指趾端硬化与毛细血管扩张的CREST综合征。

1.3辅助检查

1.3.1血液检查线粒体抗体(AMA)阳性率占90％～100％，80％病例其滴度>1：80，一次检出阳性无需重复测定。血清碱性磷酸酶、r-GT、5'-核苷酸酶(5'-NT)均可升高，碱性磷酸酶常为正常上限的5倍以上，其波动亦无明显意义，血清IgM可增高。线粒体抗体、碱性磷酸酶、IgM 3项测定阳性已可证明为本病。谷丙酶、谷草酶、乳酸脱氢酶仅为正常上限的2倍高。血清胆红素浓度有判断预后的价值。另一种线粒体外膜的抗原称M4，与慢性活动性肝炎有关。这些有助于鉴别PBC与慢性活动性肝炎及结缔组织疾病。

1.3.2B超、胆管影像学有助诊断

1.3.3肝活检可明确诊断。

1.4诊断和鉴别诊断

1.4.1诊断中年女性有不明原因的皮肤瘙痒、血清ALP、γ-GT、IgM升高，同时抗线粒体抗体阳性，胆管影像学检查排除肝外胆管异常，即可诊断本病。肝活检可辅助诊断。随着AMA检测及其普查的开展，越来越多的PBC病人在症状前期或无症状期得到明确诊断。

1.4.

2.鉴别诊断应注意与慢性活动性肝炎(CAH)、原发性硬化性胆管炎(PSC)、药物性肝内胆汁淤积、肝肉芽肿病、免疫性胆管病、病毒性毛细胆管淤胆型肝炎病、肝淋巴瘤、狼疮性肝炎、结节病、骨髓移植后的较长存活者(GVH病)以及大胆管阻塞、风湿性关节炎、类风湿关节炎、酒精性肝硬化、溶血性黄疸、结缔组织病等鉴别。

2 治疗

主要是对症和支持疗法。饮食以低脂肪、高热量、高蛋白为主。有脂肪泻时给予中链三酰甘油。针对脂溶性维生素缺乏，可肌注维生素A、维生素D3、维生素K。熊去氧胆酸有保护肝细胞、增加内源性胆质酸排泄作用。免疫抑制药如泼尼松、硫唑嘌呤、环孢素等有一定治疗作用。青霉胺和秋水仙碱可减少肝酮含量和减轻纤维化。晚期病人可施行肝移植。适当休息，给以高蛋白、高碳水化合物，高维生素低脂饮食，每日脂肪<40－50g为宜。补充脂溶性维生素A、D、E、K。熊去氧胆酸600－700mg/d，服药6个月以上可改善临床症状，及实验室改变。皮质类固醇如氢化泼尼松30mg/d，口服，症状改善后必为10mg/d。连服1年。注意晚期患者骨病加剧及并发细菌感染。硫唑嘌呤、环孢毒素A均有效但因有肾毒，骨髓抑制应慎用。

3 讨论

PBC的病因未明，可能与下列因素有关：①PBC与人类白细胞抗原(HLA)。HLA基因分子中某些氨基酸残基的不同或改变，直接影响着个体对自身免疫性疾病的易感性或抵抗力。②家族因素。PBC病人发病具有家庭聚集现象及家族史，提示PBC发病与遗传因素关系密切。③病毒感染、真菌感染和细菌感染可能与之发病有关。④环境因素及其他如胆酸、药物和硒的缺乏。