首 次 病 程 记 录(原发性肝癌)
原发性肝癌诊疗指南
原发性肝癌诊疗指南一、本文概述原发性肝癌（Primary Liver Cancer，PLC）是一种常见的恶性肿瘤，起源于肝脏本身的上皮细胞。
由于其高发病率和死亡率，对原发性肝癌的准确诊断与有效治疗一直是医学界研究的重点。
本文旨在提供一份全面而系统的《原发性肝癌诊疗指南》，帮助医生和患者更好地理解这一疾病，掌握最新的诊疗技术和方法，以提高原发性肝癌的治疗效果和生活质量。
本指南将首先概述原发性肝癌的流行病学、病因学和病理学特点，以便读者对疾病有整体认识。
随后，我们将详细介绍原发性肝癌的诊断流程，包括病史采集、体格检查、影像学检查、实验室检查以及病理学诊断等方面，以确保诊断的准确性和及时性。
在诊疗部分，我们将重点介绍原发性肝癌的治疗原则和方法，包括手术切除、肝移植、局部治疗（如射频消融、微波消融、动脉栓塞化疗等）、全身治疗（如化疗、免疫治疗、靶向治疗等）以及中医中药治疗等。
我们将根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。
本指南还将关注原发性肝癌的预后评估与随访管理，以及患者教育和心理支持等方面，以帮助患者更好地应对疾病，提高生活质量。
我们希望通过这份指南，为原发性肝癌的诊疗提供有益的参考和指导。
二、诊断原发性肝癌的诊断主要依赖于病史、临床表现、实验室检查以及影像学检查等多方面的综合分析。
诊断过程需要谨慎，以确保早期发现、准确诊断并选择合适的治疗方案。
病史和临床表现：详细询问患者的病史，包括肝炎病毒感染、肝硬化、长期饮酒等肝癌高危因素。
临床表现如肝区疼痛、乏力、消瘦、黄疸等，对诊断肝癌有重要参考价值。
实验室检查：肝功能检查可反映肝脏的功能状态，如转氨酶、胆红素等指标的变化。
肿瘤标志物如甲胎蛋白（AFP）的升高有助于肝癌的诊断，但需注意其特异性不高，需结合其他检查进行综合判断。
影像学检查：超声检查是肝癌筛查的首选方法，具有简便、无创、经济等优点。
CT和MRI检查能更准确地显示肿瘤的大小、位置以及与周围组织的关系。
原发性肝癌的原因
原发性肝癌的原因文章目录*一、原发性肝癌的简介*二、原发性肝癌的原因*三、原发性肝癌的危害*四、原发性肝癌的高发人群*五、原发性肝癌的预防方法原发性肝癌的简介肝癌(liver cancer)是指发生于肝脏的恶性肿瘤,包括原发性肝癌和转移性肝癌两种,人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。
原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一,根据最新统计,全世界每年新发肝癌患者约六十万,居恶性肿瘤的第五位。
原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。
按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。
肝癌是死亡率仅次于胃癌、食道癌的第三大常见恶性肿瘤,初期症状并不明显,晚期主要表现为肝痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水等症状。
原发性肝癌的原因在世界任何地区都同样发现,任何原因导致的慢性肝病都可能在肝癌发生和发展过程中起着重要的作用。
流行病学和实验研究均表明病毒性肝炎与原发性肝癌的发生有着特定的关系,目前比较明确的与肝癌有关系的病毒性肝炎有乙型、丙型和丁型3种。
其中以乙型肝炎与肝癌关系最为密切,近年HBsAg阴性肝癌数增加与丙型肝炎有关,而前苏联则以丁型为多。
我国肝癌患者中约90%有乙型肝炎病毒(HBV)感染背景。
其他危险因素包括酒精性肝硬化、肝腺瘤、长期摄入黄曲霉素、其他类型的慢性活动性肝炎、Wilson病、酪氨酸血症和糖原累积病。
原发性肝癌的危害导致癌结节破裂出血、肝性脑病、消化道出血等。
原发性肝癌的高发人群尚不明确。
原发性肝癌的预防方法应以预防为主,动物实验证明黄曲霉素可诱发肝癌,而黄曲霉素在发霉的花生和玉米中含量最高,因此,不要食用发霉的花生和玉米。
临床证明,肝炎-肝硬化-肝癌的关系密切,因此,患病毒性肝炎的病人应及时正确治疗,防止转变为肝硬化,非乙型肝炎病毒携带者应注射乙型肝炎疫苗。
为防止酒精性肝硬化发生,不应暴饮酒。
出现右上腹不适、疼痛或包块者应尽早到医院检查,一旦确诊应尽早治疗。
以手术为主的综合治疗可明显延长病人生命期。
肝癌
CIT
专 家 共 识
入院后给予禁食水，行静脉营养支持、补液治疗，并给予间断灌肠治疗，腹胀症状明显缓解，未再出现恶心、呕 吐。期间给予给予口服升血小板胶囊（1.8g tid po）
入院后经对症治疗1周，病情明显好转，拟出院行院外治疗。 复查血常规（2018.12.6）：WBC 4.8×10*9/L，HGB 123g/L，PLT 65×10*9/L
肝癌的MDT模式
外科医师认为目前患者存在门脉癌栓、腹水、 腹膜后淋巴结肿大等因素，考虑手术难以完整 切除，不建议行手术切除。
米兰标准：单个肿瘤直径≤5cm；多发肿瘤少于3个，最大 直径≤3cm。该患者肿瘤情况不符合，故不推荐行肝移植。
对于肝脏深部、肝脏中央的≤3cm的肿瘤，RFA能达到与手术近似的效 果，可作为一线治疗。但不推荐对＞5cm的肿瘤进行RFA。
•血常规正常 •肝功能:ALT 35u/L AST 79u/L AFP 116mg/L TBIL 30.4umol/L ALB 34.2g/L •凝血功能：PT 14.6 S。 •乙肝病毒量阴性
2018.9.19 在 我 科 肝 肺 介 入 病 区 行 CT下经皮肝穿刺活检，免疫组 化：符合肝细胞癌 ，AFP（+）、HPC（-）、CK19（-）、CK7 （-）、GCDFP-15（-）、CDX2（点灶+）、CK20（-）、CEA （-）、Vimentin（-）、CD34（血管+）、Ki-67（90%+）
目前肝癌诊断明确，分期？
csco
2018
肝 癌 诊 疗 指 南
结合病史可知 1.肿瘤约53mm×66mm 2.合并腹水、门脉癌栓、腹膜后肿大淋巴结。Child-Pugh分级：B级（7分） PS 1分 考虑临床分期为IIIb期 巴塞罗那分期为C期 治疗： 射频消融？TACE？放疗？肝移植？化疗和靶向治疗？放射性核素免疫治疗？ PD1？中药治疗（家属拒绝）
第四篇 第十五章 原发性肝癌
中晚期的典型临床表现 1.肝区疼痛 ：最常见症状，半数患者肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛， 持续或间歇，夜间为重，向右肩背部放射，由于肿瘤生长快速，肝包膜被 牵拉引起。若突发剧痛提示包膜下破裂或出血。 2.肝脏肿大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节。 常有不同程度的压痛。 3.黄疸：一般出现于晚期，多为阻黄，少数为肝细胞损害；前者因癌肿或转 移的淋巴结压迫胆管；后者为癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化、慢性肝 炎引起。 4.肝硬化征象 ：门脉高压表现。 5.恶性肿瘤的全身表现 ：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良
B超 CT
MRI
DSA
MRI：无电离辐射、无需造影剂、可以三维成像，在肝癌诊断方 面优于 CT 肝血管造影 ：分辨率1-2cm，确诊率74-94%，适用于肝内占位 非侵入检查不能定性、定位者；拟行肝动脉栓塞治疗者。 数字减影肝动脉造影（DSA） 核素扫描 单光子发射计算机断层仪（SPECT）
肝癌发生 10月 诊断出亚临床肝癌的亚临床早期 8月 出
现肝癌症状体征的亚临床期 4月 出现黄疸、腹水或远处转移 的中期 2月 死亡的晚期
临床表现
临床分期---按肝癌的发展可分为： ①亚临床前期，指从病变开始至作出亚临床肝癌诊断之前，患 者无症状与体征，临床难以发现，平均约10个月左右。 ②从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前为亚临床期，患者仍 无症状与体征，瘤体约3－5厘米，诊断仍较困难，多属AFP普 查发现，此期平均为8个月左右。 ③一旦出现肝癌临床表现，已至中期，此时，病情发展很快， 不久可出现黄疸、腹水、肺转移以至广泛转移及恶病质的晚期 表现、中、晚期共约6个月左右。肝癌发展至晚期时，瘤体直径 已达10厘米左右，难以治愈。
首次病程记录(原发性肝癌)
年月日时分首次病程记录病例特点：1、既往慢性病毒性（HBV HCV）肝硬化、酗酒、口服避孕药、寄生虫、黄曲霉素毒素食物污染。
2、临床经过：肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸。
3、体征：肝病面容，巩膜黄染，肝掌，蜘蛛痣，锁骨上淋巴肿大，胸廓不对称，叩诊实音，腹围增宽，肝大右肋缘下 cm，剑突下 cm，边界不清，质硬，肝区闻及摩擦音。
移动性浊音（+）。
4、辅助检查：AFP≥400μg/L；超声：初步诊断：原发性肝癌。
诊断依据：1、易患因素：酗酒、病毒肝炎、感染、饮食习惯、寄生虫感染、黄曲霉素食物感染等。
2、消化道症状：肝区痛伴纳差、腹胀、黄疸。
3、超声提示： AFP≥400μg/L持续时间鉴别诊断：1、继发性肝癌原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝。
病情发展较缓慢，症状较轻，AFP一般为阴性，少数继发性肝癌很难与原发者鉴别，确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。
2、原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上，二者的鉴别常有困难。
若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性很大，反复检测AFP 或AFP异质体，密切随访病情，最终能作出正确诊断。
3、活动性肝病(急性肝炎、慢性肝炎) 肝病活动时血清AFP往往呈短期升高，提示肝癌的可能性，定期多次随访测定血清AFP和ALT或者联合检查AFP异质体及其他肝癌标志物并进行分析，如:①ALT持续增高至正常的数倍，AFP和ALT动态曲线平行或同步升高则活动性肝病的可能性大;②二者曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，则应多考虑原发性肝癌。
4、肝脓肿一般有明显炎症的临床表现，如发热。
肿大的肝表面平滑无结节，触痛明显。
邻近脓肿的胸膜壁常有水肿，右上腹肌紧张。
白细胞计数升高。
超声检查可探得肝内液性暗区。
未形成液性暗区时，诊断颇为困难，应反复做超声检查，必要时在超声引导下作诊断性穿刺，亦可用抗感染药物行试验性治疗。
首 次 病 程 记 录
年月日时分首次病程记录病例特点:1、短期、长期服用镇静催眠药用药史2、临床表现:急性中毒1、巴比妥类中毒:头痛、头晕、意识模糊、言语不清、共济失调、嗜睡、昏迷体征:早期血压下降、呼吸浅快或浅慢,脉搏细弱、皮肤湿冷、瞳孔缩小。
晚期潮式呼吸瞳孔扩大2、苯二氮草类中毒嗜睡、头晕、言语含糊不清,意识模糊、共济失调。
(很少出现严重的症状如长时间深度昏迷与呼吸抑制等。
如果出现,应考虑同时服用了其她镇静催眠药或酒等。
)3、非巴比妥非苯二氮草类中毒a、水合氯醛中毒可有心律失常、肝肾功能损害。
b、格鲁米特中毒意识障碍有周期性波动,有抗胆碱能神经症状,如瞳孔散大等。
c、甲喹酮中毒可有明显的呼吸抑制,出现锥体束征如肌张力增强,腱反射亢进,抽搐等。
d、甲丙氨酯中毒常有血压下降。
慢性中毒1、意识障碍与轻躁狂状态出现一时性躁动我按与意识朦胧状态,言语兴奋,欣快、易疲乏、伴有震颤、咬字不清、步态不稳等。
2、智能障碍记忆力、计算力、理解力均有明显下降、工作学习能力减退。
3、人格变化病人丧失进取心,对家庭与社会失去责任感。
戒断综合征:轻度:最后一次服药后1d内或数日内出现焦虑、易激动、失眠、头痛、厌食、无力、震颤。
2－3d后达到高峰,恶心、呕吐、肌肉痉挛。
重度:突然停药后1－2d,有的药物停用7－8d后出现癫痫样发作,有时出现以幻觉、妄想、定向力丧失,高热为特征的谵妄,数日至3周内恢复(患者用药多在治疗量5倍以上,时间超过1个月,用药量大,时间长而骤然停药者症状严重,滥用巴比妥类者停药后发病较多,较早,且症状较重,出现癫痫发作及轻躁狂状态者较多,滥用苯二氮卓类者停药后发病较晚,原因可能与中间代谢产物排出较慢有关。
症状较轻、以焦虑、失眠为主。
)4、辅助检查:欠缺初步诊断: 镇静催眠药中毒急性中毒1、巴比妥类中毒2、苯二氮草类中毒3、非巴比妥非苯二氮草类中毒(1、水合氯醛中毒2、格鲁米特中毒3、甲喹酮中毒4、甲丙氨酯中毒)慢性中毒戒断综合症诊断依据:1、急性中毒有服用大量镇静催眠药史,出现意识障碍与呼吸抑制与血压下降,胃液、血液、尿液中检出镇静催眠药。
原发性肝癌诊疗指南
原发性肝癌诊疗指南一、定义原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年纪为40～50 岁，男女发病比例为 2～5:1。
我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。
二、诊疗1.临床体现1) 病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。
2）症状：（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。
病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。
（2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期体现。
（3）某些全身性反映：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引发，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反映、高血钙症等。
（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统变化。
3) 体征：（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。
呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。
（2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。
（3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。
（4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。
（5）其它肝实质损害的体现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。
2.辅助检查1）实验室检查：（1）肝功效：多呈慢性肝功损害体现。
（2）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊疗肝细胞癌的相对特异性指标。
AFP 肝癌诊疗原则是：①AFP≥400µg/L，排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等；②AFP 由低浓度逐步升高，持续不降；③AFP 在中档水平200µg/L 持续 8 周，阳性率 70%左右。
（3）HBsAg 多为阳性。
2）影像学检查：（1）超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径 2cm 或更小的病变。
（2）CT 检查：可检出直径约 1.0cm 左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。
原发性肝癌(丁华)
AFP阴性肝癌的鉴别诊断
肝 血 管 瘤
诊断步骤
定性
AFP、FucAFP、-GT等
病理组织、细胞学检查
定位
B超、CT、MRI、血管造影
治 疗
手术治疗
首选，早期切除是提高生存率的关键 手术适应征
诊断明确，病变局限于一叶或半肝者 无明显黄疸、腹水或远处转移者 肝功能代偿尚好，凝血酶原时间＜50%者 心、肺、肾功能耐受者
原发性肝癌，弥漫型 癌结节小，呈弥漫性分布
原发性肝癌，结节型 结节型：癌结节一般<5cm 亚 型：单结节、融合结节、多结节
原发性肝癌，巨块型 块状型：癌肿直径>5cm，其中>10cm巨块型 亚 型：单块型、融合块型、多块型
组织学分型
肝细胞型
占原发性肝癌的80～90%，大多伴肝硬化
纤维板层样癌（fibrolamellar carcinoma of the liver）包绕癌巢有板层状纤维，手术切 除率高，以年轻人多，预后较好
及转移性肝癌者
临床诊断（二）
影像学检查肝内有明确的实质性占位性 病变，除外肝血管瘤和转移性肝癌，并 符合下列条件之一者
AFP≥200 g/L 典型的原发性肝癌影像学表现 无黄疸而-GT、ALP明显升高 其他器官有明确的转移病灶或有血性腹水或 在腹水中找到癌细胞 明确的乙肝血清学标记阳性的肝硬化
年龄标化发病率男性为11.0／10万
女性为4.5／10万
男性发病呈上升趋势，女性呈下降趋势
高发区
世界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南
欧美较低
首次病程记录示例【可编辑范本】
6.首次病程记录示例（1）非手术科室首次病程记录示例200５—９—1 1５:３0患者ＸXX,男性，65岁,农民,XX市XX县人.主因:腹胀１年,下肢浮肿８个月，精神萎靡10天,于２00５-９—1 16:0０入院。
病理特点:1、老年男性2、慢性起病，病史1年主要表现有消化道症状：腹胀、食欲不振,以后出现下肢浮肿。
3、8个月前在XXＸ传染病医院化验:乙肝五项“大三阳”诊断为“肝硬化失代偿期"治疗后症状曾减轻。
4、近1０天病情进展。
主要表现腹部胀大、腹痛,下肢浮肿加重,精神萎靡。
病前有腹泻诱因。
5、查体:反应迟钝;全身皮肤巩膜中度黄染;双侧乳房轻度发育,全腹轻度压痛，有移动性浊音，双下肢指凹性水肿。
6、无心源性原因引起的静脉回流受阻表现:无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,心界不大,心音有力,无心包摩擦音及心包叩击音。
7、扑翼样震颤阳性。
8、血白细胞计数（WBC13.6×１09/L，N83%).初步诊断：1、肝硬化失代偿期依据:(1)乙型肝炎病毒感染的证据(乙肝五项“大三阳”)；（2）有肝功能受损的表现如:腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育；(3)有门脉高压的表现如:腹部有移动性浊音、下肢浮肿。
2、自发性细菌性腹膜炎。
诊断依据：（1）有肝硬化病史；(2)腹泻的诱因；腹部压痛;白细胞、中性粒细胞增高。
3、肝性脑病依据:(1)有乙型肝炎肝硬化失代偿的基础;(2）肝功受损的表现;(3）有感染诱因(腹膜炎)；（4）近期出现的精神症状（精神萎靡，反应迟钝)；(5)扑翼样震颤阳性。
鉴别诊断:1、原发性肝癌：该患者有乙型肝炎,肝炎后肝硬化,年龄超过５0岁，属原发性肝癌的高危人群,近期腹水增长较快，应与原发性肝癌相鉴别;2、结核性腹膜炎：肝硬化患者多有低蛋白血症.抵抗力低，腹水结核菌感染率较常人高；3、癌性腹水：怀疑有原发性肝癌者应该注意与癌性腹水鉴别;4、假性肝性脑病患者长期饮食不好,近期有腹泻，应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱引起的精神异常相鉴别。
原发性肝癌的科普知识
原发性肝癌的 治疗
原发性肝癌的治疗
手术切除：对早期肝癌患者， 手术切除是最常用的治疗方法 。
化疗和靶向治疗：对于晚期肝 癌患者，化疗和靶向治疗可以 减缓肿瘤的生长和转移。
原发性肝癌的治疗
射频消融和介入治疗：可以通过高温或 低温破坏肿瘤细胞，用于不能耐受手术 或不适合手术的患者。
结论
结论
原发性肝癌是一种危险的肿瘤 疾病，及早发现和治疗对患者 的生存和生活质量至关重要。
原发性肝癌的 危险因素
原发性肝癌的危险因素
慢性肝病：慢性风 险。
饮酒：长期大量饮酒可增加患原发性肝 癌的风险。
原发性肝癌的危险因素
脂肪肝：脂肪肝与原发性肝癌 的发生有一定关系。
原发性肝癌的 预防
原发性肝癌的预防
及时治疗肝病：尽早治疗慢性肝病，如 乙型肝炎和丙型肝炎。
原发性肝癌的 科普知识
目录 简介 什么是原发性肝癌 原发性肝癌的症状 原发性肝癌的危险因素 原发性肝癌的预防 原发性肝癌的筛查 原发性肝癌的治疗 结论
简介
简介
原发性肝癌是指起源于肝组织 的恶性肿瘤，是一种常见且具 有威胁性的癌症类型。
本PPT将为您介绍有关原发性肝 癌的基本知识和预防方法。
什么是原发性 肝癌
积极生活方式：限制饮酒，戒烟，保持 健康的饮食习惯。
原发性肝癌的预防
接种乙肝疫苗：乙肝疫苗可以 预防乙型肝炎病毒感染，减少 原发性肝癌的风险。
原发性肝癌的 筛查
原发性肝癌的筛查
肝癌血液标志物：AFP（甲胎蛋白）是 常用的肝癌筛查指标，但其敏感性和特 异性有限。
影像学检查：超声、CT、MRI等影像学 检查可用于早期检测和诊断肝癌。
预防原发性肝癌的关键在于及 时治疗肝病，积极改善生活方 式，并进行定期筛查。
肝癌的自然病程长度
肝癌的自然病程长度历来认为肝癌的病程很短，通常不超过6个月，随着甲胎球蛋白（AFP）检测的广泛应用和各种定位方法的进步，1～2cm小肝癌的检出，使人们对肝癌的自然病程有了新的认识。
1981年上海医科大学汤钊猷提出了肝癌自然病程的新概念医学教育|网搜集整理。
原发性肝癌本身的自然病程可分为4个阶段：（1）早期亚临床期：即由发病开始至亚临床肝癌诊断成立。
如从AFP在积压中最早出现异常算起，中位时间约为10个月（实际可能更长），即肿瘤长至目前定位手段能测出（即1～2cm）前所需时间。
此期间除AFP低浓度上升无任何异常可见。
早期诊断与定位仍困难。
（2）亚临床期（Ⅰ期）：即由亚临床期肝癌诊断成立至症状出现（约8～9个月）。
此期亚临床肝癌的患者没有任何症状和体征，诊断主要依靠检测AFP和B型超声波、CT检查等。
此期肿瘤较小，手术切除的机会多，约90%可获早期肿瘤切除，切除后5年生存率可达90%左右，提示多数病例其疾病仍处于可治愈阶段而无明显扩散我们搜集|整理。
（3）中期（Ⅱ期）：指由症状体征出现到黄疸、腹水或远处转移的出现，约4个月。
此期各项检查如酶学、肝功能、核素扫描等绝大多数均出现异常，故诊断已无困难。
此期病人手术切除及5年生存率均只有20%左右，提示大多数病人已有肿瘤扩散。
B超和CT检查均能发现门静脉支内已有癌栓。
此期肿瘤中位直径已达9～10cm.（4）晚期（Ⅲ期）：指黄疸、腹水、远处转移的出现至死亡，仅约2个月。
此期已缺乏有效延长病人生命的治疗方法。
门静脉主干癌栓对不可逆的疾病过程起重要作用。
因此，原发性肝癌有一个相当长的自然病程，至少2年以上。
因血中出现AFP异常时，肿瘤已发展到一定大小，实际上肿瘤的发生时间应当更早。
首次病程记录书写要求
怀仁诺贝尔医院
冀连春
0 1 首程书写质量评审标准 0 2 首程定义和要求 0 3 首程书写格式及内容 04 主诉
怀仁诺贝尔医院
山西省住院病历质量评审标准
项分 目值
基本 要求
缺陷内容 缺首次病程记录
首
首次病程记录由非本院人员完成
程
在8小 首次病程记录中缺病例特点、诊断依据、
病 程
首诊医师应为具有独立执业资格的经治医师或值 班医师，而不是实习、进修医师或未取得职业资 格的医师。
怀仁诺贝尔医院
首次病程基本要求
急诊或抢救患者，未能在规定时限内完成首次病程记录书 写，应在治疗或抢救结束后6小时据实补记，并注明抢救 完成时间和补记时间。 首次病程记录书写时间应该具体，否则不能反映对患者的 一切诊疗活动是在患者入院最短时间内完成和首次病程记 录是在8小时之内完成的。
10 分
时内完 鉴别诊断、诊疗计划其中之一 成，内 容完整 首次病程记录中病例特点、初步诊断、诊
记
准确 断依据、鉴别诊断、诊疗计划中的某部分
录
记录缺陷
首次病程记录粘贴入院现病史、查体及辅 助检查等，未归纳提炼、条理不清
扣分标准 单项否决 单项否决 单项否决
2分/项
3分
怀仁诺贝尔医院
首次病程定义
首次病程记录 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病
联合国世界卫生组织对年龄 的划分标准作出了规定。该 规定将人的一生分为5个年 龄段，即 ①青年：44岁以下； ②中年：45岁~59岁； ③年轻老年人：60岁~74岁； ④老年人75岁~89岁；
⑤长寿老年人：90岁以上。
怀仁诺贝尔医院
首次病程具体格式和内容
(2021年整理)卫生部《原发性肝癌
(完整版)卫生部《原发性肝癌编辑整理：尊敬的读者朋友们：这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（(完整版)卫生部《原发性肝癌）的内容能够给您的工作和学习带来便利。
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卫生部《原发性肝癌诊疗质量控制指标（试行)》一、肝炎病史，初诊肝癌日期，治疗经历（方法、次数、疗效等），复发或新发生的日期以及治疗经过等。
二、手术、局部治疗、化疗或放疗前签署完善的知情同意书。
三、手术、局部治疗、化疗或放疗前明确病理学或临床诊断、肿瘤的定位与临床分期。
四、手术、局部治疗、化疗或放疗前完成患者临床基本情况的记录、Child-Pugh分级等肝功能评估和肿瘤标记物（AFP、CA199、CEA）检测。
五、手术中探查并记录肝脏质地，肿瘤部位、大小、胆管和血管侵犯情况；有无腹水，有无腹腔、盆腔转移及腹腔内大血管、淋巴结浸润情况；肿瘤切除方式;有无肝血流阻断；术中失血量及术后的并发症.六、切除标本的处理及病理报告符合规范:10%中性福尔马林缓冲液固定标本;病理报告应包括有无肝硬化，肿瘤直径和数目、分化情况、包膜、切缘是否有肿瘤累及、脉管浸润，有无有淋巴结转移等情况。
首次病程记录22
姓名：丁一病案号：H9000012011-01-01 10:00 首次病程记录丁一，男性，60岁，哈尔滨市人。
因“右上腹隐痛不适2个月，加重1周”于2011年01月01日8:00入普外六科病例特点：1、既往史、个人史：既往乙型肝炎病史20年，未予治疗；饮酒史30年，平均250ml/天；吸烟史40年，平均20支/日。
2、现病史：患者2个月前无诱因出现右上腹隐痛不适，同时伴有食欲减退，乏力。
近1周症状加重，为诊治来我院。
2个月来体重减轻约5公斤。
我院门诊彩超提示肝脏占位病变，遂收入我科。
3、查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸16次/分，血压130/80mmHg。
神清语明、自主体位、查体合作。
贫血貌，全身皮肤轻度黄染，巩膜轻度黄染。
双肺听诊未闻及干湿啰音，心脏听诊各瓣膜区未闻及病理性杂音。
右上腹压痛，无反跳痛。
右肋缘下可触及肿大肝脏，肋下约3cm，质硬，边缘不规则。
移动性浊音阴性。
四肢活动自如，双下肢及足无浮肿。
4、辅助检查：彩超提示肝右叶5×6cm低回声占位，边界欠清，血运丰富。
（哈医大二院门诊2010-12-31）临床初步诊断：1、慢性乙型肝炎并肝硬化2、肝占位（原发性肝癌可能性大）诊断依据：1、乙肝病史20年；右上腹隐痛不适2个月，加重1周。
2、贫血貌，全身皮肤及巩膜轻度黄染。
右上腹压痛，无反跳痛。
右肋缘下可触及肿大肝脏，肋下约3cm，质硬，边缘不规则。
3、彩超提示肝右叶5×6cm低回声占位，边界欠清，血运丰富。
鉴别诊断：1、继发性肝癌：多无肝炎、肝硬化病史；以原发性肿瘤相关临床表现为主，肝内病灶常为多发，肝脏表现较轻，出现晚，血清AFP值多呈阴性，肝脏以外器官有无癌肿可以鉴别。
2、肝脓肿：临床表现发热、肝区疼痛等，超声检查可看到液性暗区。
超声引导的诊断性肝穿，有助于鉴别。
3、肝脏良性肿瘤或病变：肝血管瘤、肝囊肿、肝包虫等，除AFP多为阴性外，病史、临床表现、影像学检查可帮助鉴别。
首次病程记录书写要求
10 分
时内完 鉴别诊断、诊疗计划其中之一 成，内 容完整 首次病程记录中病例特点、初步诊断、诊
记
准确 断依据、鉴别诊断、诊疗计划中的某部分
录
记录缺陷
首次病程记录粘贴入院现病史、查体及辅 助检查等，未归纳提炼、条理不清
扣分标准 单项否决 单项否决 单项否决
2分/项
3分
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首次病程定义
首次病程记录 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病
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THANK YOU
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是否合作。皮肤黏膜、瞳孔光反、心肺腹、专科体格检查。
阳性体征及有意义的阴性体征！
全面！！！
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首次病程具体格式和内容
4. 辅助检查 1）内容（本院及外院相关检查）：三大常规、血生化、心电图、DR、 B超、CT、MIR等。近期1个月。 2）格式：部位+项目+时间+地点+影响ID 号+具体检查内容描述 3）辅助检查如果没有，不能不写。应写为：辅助检查：缺如/暂缺。
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首次病程具体格式和内容
三、(第三行开始)病例特点（具体内容与格式为）：
1. 空两格书写患者姓名、性别、年龄、主诉与入院时间、方式
（急诊/常诊)；
2. 既往史、过敏史，外伤手术史、输血史；
3. 现病史主要内容（包括大小便及饮食、特殊患者体重变化）；
4. 体格检查：生命体征、意识、精神、营养状况、体位、查体
首次病程具体格式和内容
四、初步诊断：主要写主要诊断及其它诊断
1. 如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。
如：肝脏占位性质待查：原发性肝癌？肝血管瘤？肝脓肿？（按诊断
肝癌电子文档病历模板--带主任主治查房
****** 医院入院记录主诉：发现肝癌三月余现病史：患者09年10月体检时B超提示肝脏右后叶实质性占位，后于09年12月在我科检查，肿瘤标志物示AFP持续大于350ug/ml，结合临床诊断为原发性肝癌。
后在我科行中成药得力生及高能超声刀治疗多次，此次为求进一步治疗入院。
病程中患者无发热、寒战，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无头晕、乏力，无黑便，无腹痛、腹泻，饮食、二便可，眠佳，近期无消瘦既往史：否认食物、药物过敏史，既往有高血压病史，在家自服药物控制血压（具体药物不详），否认糖尿病等慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史个人史：否认疫区、疫水接触史，无冶游史月经、婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健家族史：否认家族遗传病史体格检查T：36.6℃P：88次/分R：21次/分 BP：140/92mmHg一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，体型适中，步入病房，查体合作，对答切题皮肤黏膜：全身皮肤、粘膜轻度黄染浅表淋巴结浅表淋巴结未触及肿大头部及器官：头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大胸部：胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音呈清音，双肺未闻及明显的干、湿啰音，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音腹部：腹软，平，全腹无明显压痛及反跳痛，肝、脾肋下触及不满意，肠鸣音不亢，移动性浊音阴性脊柱和四肢：脊柱无畸形，各椎体无压痛及叩击痛，双下肢无水肿神经系统：生理反射存在，病理反射未引出肛门和外生殖器：未查舌象和脉象：舌暗红，苔薄白，脉弦专科情况：全身皮肤、粘膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺阴性，腹软，平，全腹无明显压痛及反跳痛，肝、脾肋下触及不满意，肠鸣音不亢，移动性浊音阴性，生活状态评分80分辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：疾病诊断：肝癌证候诊断：气滞血瘀西医诊断：1、原发性肝癌2、高血压病1级（高危组）医师签名：年月日入院诊断：中医诊断：疾病诊断：证候诊断：西医诊断：医师签名：年月日姓名：***性别：男年龄：69 岁住院号：5212532010年5月26日11:00首次病程记录患者，***，男性，69岁，系因“发现肝癌一月余”由门诊拟收入我科患者10年初起反复出现上腹部饱胀不适，未引起足够重视，后症状加重，而在我院门诊行胃镜提示胃溃疡，腹部B超提示肝多发占位，肝癌可能，后患者前往上海长海医院行多次介入治疗，过程顺利，现患者感左上腹部饱胀不适，此次为求进一步治疗入住我科。
医案连载：沈绍功60病案第五十四案肝癌
医案连载：沈绍功60病案第五十四案肝癌病史：白生，39岁，初诊节气，立春。
患乙肝大三阳5年，烟酒无度，性躁善郁，月前生气劳累，肝区作痛。
感觉疲劳，大便溏薄，食纳减少，在肿瘤医院查转肽酶900u，腹部B超，肝左叶见4.1×4.6cm团形肿块，边界不清，诊为“原发性肝癌”，不愿化疗，门诊求治中医。
肝大胁下1cm，质硬压痛，表面结节，无移动性浊音，苔薄白，质有斑，脉弦细不畅。
讲解与互动：什么辨证？学生：“有湿有瘀。
”哎！有瘀，这没错。
舌质又有斑，脉又不畅，而且有癥瘕，腹部的癥瘕，有结节，那肯定有瘀呀！还有什么？看看大便溏，吃饭不好，舌苔薄白。
学生：“脾虚。
”哎！脾虚。
还有脾虚呀！既有脾虚又有瘀。
开什么方？有瘀什么方？学生：“温胆汤。
”怎么又是温胆？他没有痰，光有瘀。
哎呀！你不能万变都是温胆，那也要偏了。
我用温胆很出名，人家给我的外号叫“沈温胆”。
但我绝对不是什么病都用温胆汤，得苔腻才用温胆，舌苔不腻你温什么胆？有瘀为主呀！当然有瘀必有痰，你在化瘀药里面加上祛痰的莱菔子这没问题的。
用什么？化瘀的主方是什么？学生：“桃红四物汤。
”哎！桃红四物汤。
脾虚怎办？学生：“香砂六君子汤。
”哎！香砂六君子汤。
当然我现在给你分析的方子，不一定是我用的方子，但你这个分析的思路是对的，因为用药里面，还有好多窍门，不可能你来听一次课，我都给你讲明白了。
讲也讲不明白，但你大方向对了，像刚才那个温胆汤里面6个药就用了天竺黄，这道理是一样的。
但温胆汤是从化痰浊这个原则改变，这个原则你用“香砂六君子汤”和“桃红四物汤”也会有效。
但我处理这个病人呢是另外一个方子。
脉案：中年白生，乙肝5年，烟酒无度，性躁善郁，肝区作痛，纳少便溏，明显疲劳，已有月余。
肿瘤医院确诊原发性肝癌，不愿化疗，求治中医。
查血转肽酶900u，B超肝左叶肿块4.1×4.6cm，边界不清，触诊肝大肋下1cm，质硬压痛，表面结节，腹无移动性浊音，苔薄白根腻，质有斑，脉弦细不畅，经曰“肝主血”，脾虚则肝逆，遂有肝脾不调之证，也即气虚血瘀也。
原发性肝癌是什么
原发性肝癌是什么肝癌 /原发性肝癌原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一。
死亡率高，在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食道而居第三位，在部份地区的农村中则占第二位，仅次于胃癌。
我国每年死于肝癌约11万人，占全世界肝癌死亡人数的45%。
由于依靠血清甲胎蛋白(AFP)检测结合超声显像对高危人群的监测，使肝癌在亚临床阶段即可和出诊断，早期切除的远期效果尤为显著。
加之积极综合治疗，已便肝癌的五年生存率有了显著提高。
原发性肝癌的临床病象极不典型，其症状一般多不明显，特别是在病程早期。
症状一旦出现，说明肿瘤已经较大，其病势的进展则一般多很迅速，通常在数周内即呈现恶病质，往往在几个月至1年内即衰竭死亡。
主要是两个方面的病变：①肝硬化的表现，如腹水、侧支循环的发生呕血及肢体的水肿等;②肿瘤本身所产生的症状，如体重减轻、周身乏力、肝区疼痛及肝脏肿大等。
肝癌发展到一定阶段后，可能出现一些易与肝炎肝硬化、胃肠道、胰腺和胆道系统疾病相混淆的临床症状。
原发性肝癌的治疗以根治性切除疗效最佳;对不能切除的肝癌可通过手术或非手术的综合疗法，使肿瘤缩小后再行2期或2步切除，抑或达到减缓肿瘤发展，延长生存期的目的;某些类型的小肝癌可以通过各种非手术方法的局部治疗而达到治愈的目的;晚期患者无法耐受各种治疗时应以保肝改善全身状况及对症处理为主，以减轻痛苦，提高生活质量。
对手术化疗、放疗、中医中药、免疫治疗和其他支持疗法、对症处理等综合措施，要从整体出发，针对病情合理选用，才能达到提高疗效的目的。
以上是介绍了什么是原发性肝癌，望对患者有所帮助。
一旦被确诊为肝癌要有勇气面对现实，积极配合医生的治疗。
同时了解必要的日常保健和预防措施，避免并发症的发生。
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年月日时分首次病程记录
病例特点：
1、既往慢性病毒性（HBV HCV）肝硬化、酗酒、口服避孕药、寄生虫、黄曲霉素毒素食物污染。
2、临床经过：肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸。
3、体征：肝病面容，巩膜黄染，肝掌，蜘蛛痣，锁骨上淋巴肿大，胸廓不对称，叩诊实音，腹围增宽，肝大右肋缘下cm，剑突下cm，边界不清，质硬，肝区闻及摩擦音。
移动性浊音（+）。
4、辅助检查：AF P≥400μg/L；超声：
初步诊断：原发性肝癌。
诊断依据：
1、易患因素：酗酒、病毒肝炎、感染、饮食习惯、寄生虫感染、黄曲霉素食物感染等。
2、消化道症状：肝区痛伴纳差、腹胀、黄疸。
3、超声提示：AFP≥400μg/L持续时间
鉴别诊断：
1、继发性肝癌原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝。
病情发展较缓慢，症状较轻，AFP一般为阴性，少数继发性肝癌很难与原发者鉴别，确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。
2、原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上，二者的鉴别常有困难。
若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性很大，反复检测AFP 或AFP异质体，密切随访病情，最终能作出正确诊断。
3、活动性肝病(急性肝炎、慢性肝炎) 肝病活动时血清AFP往往呈短期升高，提示肝癌的可能性，定期多次随访测定血清AFP和ALT或者联合检查AFP异质体及其他肝癌标志物并进行分析，如:①ALT持续增高至正常的数倍，AFP和ALT动态曲线平行或同步升高则活动性肝病的可能性大;
②二者曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，则应多考虑原发性肝癌。
4、肝脓肿一般有明显炎症的临床表现，如发热。
肿大的肝表面平滑无结节，触痛明显。
邻近脓肿的胸膜壁常有水肿，右上腹肌紧张。
白细胞计数升高。
超声检查可探得肝内液性暗区。
未形成液性暗区时，诊断颇为困难，应反复做超声检查，必要时在超声引导下作诊断性穿刺，亦可用抗感染药物行试验性治疗。
5、邻近肝区的肝外肿瘤腹膜后的软组织肿瘤，来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤也可在上腹部呈现腹块，造成混淆。
超声检查有助于区别肿块的部位和性质，AFP检测应为阴性，鉴别困难时，需剖腹探查方能确诊。
6、肝非癌性占位性病变肝血管瘤、多囊肝、包虫病等局灶性结节增生，炎性假瘤等肝良性占位性病变等可用CT 、MRI和彩色多普勒超声检查帮助诊断，有时需剖腹探查才能确定。
7、胆管细胞癌与肝细胞肝癌不同，胆管细胞癌常常发生于正常肝脏，没有乙肝、丙肝及肝硬化的病史。
临床可以黄疸、肝脏肿物以及肝内胆管扩张为主。
肿瘤标志物检查方面，甲胎蛋白（AFP）常处于正常范围，而CA19.9等常常升高。
诊断性影像检查，以超声、CT、MRI为主要手段，而该病的PET-CT的病期评估价值高于肝细胞肝癌。
该病的治疗，早期以手术切除为主。
对于失去根治性手术机会的患者，保肝、减黄对症治疗。
诊疗计划:
1、完善相关检查，目前已对症治疗：镇痛，营养支持等。
2、介绍介入治疗方案，手术切除治疗、术中肝动脉化疗栓塞治疗
住院医师：孙拥军/贾璐2012月23日8时30分孙拥军主治医师、科主任查房记录
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