支气管哮喘患者的围手术期管理——董文

第 1 级
肺功能 正常 无需治疗 异常 ICS及LABA
肺功能正常 继续治疗
肺功能异常且排 除影响因素 ACO
03-1
术前评估与准备-基于哮喘控制水平的分级治疗
无吸烟、最近3个无症状、正在使用LABA
第 2 级
肺功能 正常 术前1周给予吸入 性糖皮质激素 异常 •术前1周给予吸入性糖皮质 激素 •术前5天泼尼松(0.5mg/kg/d)
1
2
3
4
03-1
术前评估与准备-哮喘病史及合并症
• 最近是否有上呼吸道感染或鼻窦感染? • 最近是否有肺炎?肺炎是否经胸部影像学检查证实? • 是否曾因哮喘发作导致气管插管或收入重症监护室治疗? • 是否有外科手术后发生肺部并发症的病史? • 是否长期使用糖皮质激素或有皮质激素依赖性哮喘的病史?
Liccardi G，Salzillo A，Sofia M，et a1．CurtOpin Anaesthesiol，2012，25(1)：30—37．
03-2
术中管理
麻醉药物的选 择 镇痛药物的选 择
肌松药物的选 择
术中并发气管 痉挛的处理
03-2
术中管理——麻醉药物的选择
• 异氟烷、氟烷：麻醉+扩 张支气管，可供哮喘患者 选择，但因其血液溶解度 高，麻醉苏醒时间较长， 现在已较少 • 七氟烷：很好的扩张支气 管的作用，且耐受性良好， 是目前最常用的吸入性麻 醉药 • 丙泊酚、氯胺酮常用于手 术过程镇静的维持，且均 有扩张支气管，适合用于 气管插管前快速诱导 • 硫喷妥钠、硫戊巴比妥则 因其支气管收缩作用已被 2014年日本成人哮喘指南 列为禁忌
肥大细胞
NCF MCP-3 IL-14
Th-0
tryptase
IL-5
IL-1
adhesion molecules
RANTES MIP-1 LTC-4
PGE2 RANTES MCP-2 MCP-3
cytokines
IL-4
IgE
IL-4
IL-10
IgE IL-13
LTD-4
IL-8 GM-CSF eotaxin
Th-1
LTD-4 TXA2 MPO BIP LTC-4 PGS G-CSF
内皮细胞
IL-6 L-selectin TNF- ET-2 IL-1
MCP-3 IL-8 LTC-4 TNF- IL-10 MCP-1 IL-5
IL-13 PGS GM-CSF IL-6 IgE IL-8 PAF
LTD-4 LTE-4
树突状细胞
LTB-4 IL-8 TNF-
巨噬细胞
cytokines
单核细胞
上皮细胞
histamine protease IL-4 cytokines LTC-4 IL-1
嗜酸性细胞
CR-3 EDN EDP MBP LTD-4 IL-1 IL-13 IFN- ECP GM-CSF
成纤维细胞
IFN- TNF- IL-2
2
3
4
• 后加强护理，尽量避免各种诱发因素，早期进行功能锻炼，使哮喘 患者在围手术期平稳过渡。
谢 谢
各
位
聆 听
支 气
管
哮 喘
支气管哮喘患者的围手术期管理
董 文 海南省人民医院呼吸内科
1
围手术期发生支气管痉挛的风险与危害
内容
CONTENTS
2
围手术期发生支气管痉挛的原因
3
哮喘患者的围手术期管理
风险 与危害
围手术期发生支气管痉挛的风险与危害
01-1
危害
低氧血症 呼吸衰竭 支气管痉挛 （Ⅰ、Ⅱ）
缺氧性脑 损伤、甚 至呼吸心 跳骤停
• GINA 2012年关于哮喘患者围手术期激素使用方面的更新指出：哮喘患 者如果在过去6个月内曾全身应用激素，围手术期亦应予以全身激素治 疗，并且在术后快速减量，避免影响伤口愈合。
1
2
• 相关研究并未发现全身应用激素的哮喘患者出现伤口延迟愈合或增加感 染风险等情况
3
• 2014及2015版的GINA已经删去激素“术后快速减量”的相关描述。
第3级
第4级
03-1
术前评估与准备-基于哮喘控制水平的分级治疗
使用ICS、LABA 每天使用OCS 症状每天发生或症状严重 ACT评分<20
第 5 级
•继续ICS、LABA的治疗 •额外治疗（术前5天） •术中、术后使用糖皮质激素治疗直至术后稳定
03-1
术前评估与准备——紧急手术者的处理
紧急手术者往往缺乏足够的时间进行哮喘控制程度的 评估和治疗方案的调整
O species
嗜中性细胞
MIP-1 TGF ICAM-1 HB-EGF IL-6 TXB-2 0 species IL-4 MCP-2 IL-2 15-HETE PDGF-B
IFN-
GM-CSF IL-4 IL-2
GM-CSF
ET-1
IL-4
GM-CSF ICAM-1
PAF
嗜碱性细胞
MCP-1
目前治疗策略及患者的 症状，未第1级、第2级 未参照肺功能
Liccardi G，Salzillo A，Sofia M，et a1．CurtOpin Anaesthesiol，2012， 25(1)：30—37．
03-1
术前评估与准备-基于哮喘控制水平的分级治疗
无吸烟、过去6个无症状、没有接受治疗
管理
哮喘患者的围手术期管理
1
术前评估与准备
围手术 期管理
2
术中管理
3
术后护理
03-1
术前评估与准备
过敏性鼻炎、荨麻 疹病史也提示围手 术期发生过敏反应 以及气道痉挛的风 险高
手术前将哮喘控制 在理想状态
发现潜在的哮
喘患者
03-1
术前评估与准备
哮喘控制 水平和目 前治疗 哮喘病史 及合并症
手术前将哮喘控制在理想状态
03-1
术前评估与准备-基于哮喘控制水平的分级治疗
发作时紧急处理使用SABA、 无OCS的使用史 症状改变 ACT评分<20 肺功能提示有/无阻塞 •使用ICS、LABA的治疗 •额外治疗（术前5天） •术中、术后？ 使用ICS、LABA 偶有OCS的使用史 每天有症状 ACT评分<20 肺功能提示有阻塞 •继续ICS、LABA的治疗 •额外治疗（术前5天） •术中、术后？
CPLA2 IL-16 FGF CGRP IGF-I PGE2 PGF2 15-LT5
哮喘的本质：炎性细胞和炎性介质——慢性炎症
IL-8 adhesion molecules GRO- NO MCP-1 GM-CSF MCP-2
IL-12 0 species GM-CSF ICAM-1/3 IL-1 IL-3 IL-5 CD4 antigen presentation iNOS MIP-1 MCP-3 RANTES TGF-1 IL-10 PAF IL-6
03-1
术前评估与准备-基于哮喘控制水平的分级治疗
无吸烟、最近3个无症状、正在使用ICS或ICS/LABA
第 2 级
肺功能 正常 继续ICS、LABA的 治疗 异常 •继续ICS、LABA的治疗 •术前5天泼尼松(0.5mg/kg/Leabharlann Baidu) •术前1 d静脉给予氢化可的松 (100 mg／8 h)治疗直至术后稳 定？？？
支气管痉挛 紧急处理
吸入大剂量快速起效的β2受体激动剂扩张气道， 以及静脉予大剂量激素，如甲泼尼龙125 mg；
难治性气道痉挛必要时给予肾上腺素小剂量维持 (0.5—2.0ug/min)治疗 麻醉结束，拔除气管导管时，予利多卡因静脉注射 可预防气道痉挛的发生。
03-3
术后护理
足够的镇痛治疗 加强气道管理
1
2
3
4
5
03-1
术前评估与准备
过敏性鼻炎、荨麻 疹病史也提示围手 术期发生过敏反应 以及气道痉挛的风 险高
手术前将哮喘控制 在理想状态
×
紧急手术
发现潜在的哮
喘患者
专家共识：哮喘的控制 +手术情况—不同的策略
03-1
术前评估与准备
目前治疗略策及肺功能水平，未过多的考虑患者的症状
Tirumalasetty J，Grammer LC．J Asthma，2006，43(4)：251-254．
• 哮喘患者气道处于高敏状态，围手术期发生支气管痉挛的风险高， 且难以控制，往往导致脑损伤甚至死亡。 • 术前完善病情评估，根据哮喘控制水平制定支气管舒张剂、糖皮质 激素的治疗方案，改善肺功能和气道状态，降低喘发作的风险 • 术中选用合适的麻醉方式，减少气道侵入性操作，避免使用引起支 气管痉挛的药物；
PAF GM-CSF IL-3 chemokines eotaxin IL-6 PGD2 histamine LTB-4 IL-13 IL-8
B细胞 ICS+LABA 介质释放调节
神经细胞
IL-3
IL-1
LTE-4 SCF
IL-5
TNF-
GM-CSF
C-kit IL-6
IFN-
TNF-
IL-6 IFN- SCF
01 02
止呕、预防胃食管反流
03 04
根据术前、术中的情况 制定支气管舒张剂及糖皮质 激素的治疗方案
预防呼吸道感染
05
03-3
术后护理
特殊人群的护理
哮喘孕妇在分娩前48 h内使用过大剂量的β2受体激动剂，则有 可能出现新生儿(特别是早产儿)低血糖，因此需在新生儿出生 后的24 h内进行血糖监测
1
吸入性麻醉
静脉麻醉
03-2
术中管理——肌松药物选择
肌松药物的选择
1、无扩张支气管作用 2、顺式阿曲库铵:不引起组胺释放，可减少因过敏引起气道痉 挛的风险，罗库溴铵也可用于快速诱导插管。 3、筒箭毒碱、阿曲库铵、美维库铵：组胺释放作用——不宜用 于哮喘患者 4、瑞库溴铵则因其毒覃碱介导的支气管痉挛作用已被撤回
前紧急给予全身激素治疗是必要的，氢化可的松 (100～200 mg，每次/8 h)静脉注射，直至术后病情平 稳且无呼吸道症状
预防性使用止呕药、胃肠动力药和胃管负压吸引可减少麻醉 过程中反流误吸的发生，预防哮喘发作。
03-1
术前评估与准备
糖皮质激素 口服及静滴
伤口愈合
03-1
术前评估与准备——糖皮质激素
01-2
风险
手术麻醉期间发生支气管痉挛的概率为 0.17％一4.2％
支气管哮喘 术中风险
麻醉相关死亡: 7％是由支气管痉挛引起
麻醉相关索赔案件统计分析: 支气管痉挛引起的案件占2％(40/2046)， 其中18％(7/40)为脑损伤，70％(28/40) 为死亡
原因
围手术期发生支气管痉挛的原因
02-1
RANTES IL-3 O2
LTC-4 IFN- TNF- IL-12 EAF IL-6 IL-1 PAF IL- LTB-4 eotaxin protease IL-8 PGE2 MIP-1 MCP-3 PGE2 IL-3 IL-1 IFN- LTB-4
G-CSF ICAM-1 eotaxin IL-2 TNF- TXA2
03-1
术前评估与准备-哮喘控制水平和目前治疗
• 是否需要增加使用吸入性短效β2激动剂?是否需每周使用? • 目前或既往是否使用过吸入性糖皮质激素? • 最近使用口服糖皮质激素的疗程 •近期有无哮喘急性发作?是否需要急诊或住院治疗?
Liccardi G，Salzillo A，Sofia M，et a1．CurtOpin Anaesthesiol，2012，25(1)：30—37．
IL-1
RANTES IL-1 TNF-
iNOS COX2 NEP SLPI 15-LD IL-3 IL-5 IL-10 MIP-1 ICAM-1 PDGF IL-17 eotaxin VIP 9/13 HODE 15-HETE IL-6 IL-11 ET-1
CD8
IL-8
RANTES 0 species NO IL-6 IL-10 IL-12
Th-2 肌成纤维细胞
平滑肌细胞
神经激肽
02-1
围手术期对哮喘患者的影响
围手术期
炎
症
哮喘症状未 完全控制 对麻药 产生过 敏风险 对气道侵 入性操作 敏感性
支气管和细支气管内黏液分泌增加
吸烟 肥胖 焦虑 误吸 胃食管返流
加重气道狭窄以及气道高反应性 支气管痉挛的风险增加
（最为重要的因素） 胸部和上腹部手术 > 其他部位
03-2
术中管理——镇痛药物选择
镇痛药物的选择
1、阿片类药物均有部分组胺释放作用，瑞芬太尼、芬太尼仍
是比较理想的镇痛药物
2、利多卡因局部用于气管内麻醉亦可起到防止支气管痉挛的作
用，但需注意给药过程会有一定程度的刺激，可能会引起气道
收缩
03-2
增加麻醉深度——减少脑部及全身的氧耗量，降 低脑损伤的程度