哮喘患者围术期处理
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术前：了解哮喘发作和缓解的情况，做好充 分术前准备。
术中：避免气道痉挛诱发因素，合理选择麻 醉方式和用药，维持事宜麻醉深度，及时迅 速的识别和处理。
术后：选择合理的拔管时机。
预防重于治疗
谢谢
哮喘患者麻醉药物选择
吸入麻醉药舒张气管平滑肌的强度大致为： 地氟烷＞氟烷＞异氟烷＞安氟烷＞七氟烷
∴对于哮喘患者，吸入麻醉药是最佳选择！
哮喘患者麻醉药物选择
静脉麻醉药
丙泊酚 有确切的气道保护作用。1~2mg/kg具 有很强的舒张气管平滑肌作用。临床浓度范 围内主要通过（－）迷走神经张力 间接舒张 气管平滑肌。高浓度具有直接舒张气管平滑 肌作用。对致敏的气管平滑肌，可产生更为 强烈的舒张作用，
异丙嗪：具备较好的抗组胺作用，可作为术 前药。
术前用药与麻醉选择
尽可能采取神经阻滞麻醉。 椎管内麻醉时，平面不宜超过T6，交感神经
阻滞，副交感神经相对兴奋，易诱发气管痉 挛。 尽量避免全身麻醉插管。 喉罩可以降低气道痉挛发生率，但某些争抢 气道手术使用有顾虑，如耳鼻喉、颌面、头 颈部手术。
续期。
择期手术最佳时期
围术期风险评估
与病情分级、手术大小及部位、麻醉前准备 、麻醉方式选择及麻醉医师的技术密切相关
应当了解患者哮喘发作频率、症状、体征和 最近一次发作时间，明确过敏原
有回顾性研究显示：哮喘患者全麻插管术中 支气管痉挛发生率为8%~10%，非插管组术 为2%；胸部和腹部手术支气管痉挛发生率高 于其他手术；吸烟、上呼吸道感染及近期哮 喘频繁发作的哮喘患者，术中发生率增加。
哮喘患者的术前准备
预防重于治疗
病情分级 风险评估 药物控制 麻醉选择
哮喘患者的病情分级
根据病情和相关检查，包括外周血、痰液检 查、呼吸功能、胸部X片、血气分析、支气管 舒张试验等，可分为急性发作期、慢性持续 期和缓解期。
急性发作期分为：轻、中、重和危重四级 慢性持续期分为：间歇期、轻、中、中度持
，大剂量作用机制主要与抑制细胞内钙内流 有关，临床相关剂量主要与抑制反射性气管 痉挛有关。1~1.5mg/kg，i.v.有效降低气道痉 挛发生率。 不建议气道喷雾：对气道一过性激惹
哮喘患者麻醉药物选择
局部麻醉药 罗哌卡因
新一代长效酰胺类局麻药，药理作用本身不 适合表面麻醉，但有研究发现雾化吸入1%罗 哌卡因可显著抑制组胺引起的人支气管痉挛 ，（Anesthesiology,2001）；进一步研究发 现对乙酰胆碱诱发的离体兔的气管平滑肌收 缩具有显著抑制作用。
如何诊断哮喘？
反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽，多与 接触变应原、冷空气、理化刺激、上呼吸道 感染、运动等有关。
发作时可闻及双肺弥漫性、以呼气为主的哮 鸣音，呼气延长。可自行缓解或经治疗缓解 ，除外其他呼吸道疾病。
临床表现不典型，至少具备以下1项：支气管 激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验 阳性；呼吸峰流速昼夜变异率≥20%。
术中发生如何处置？
静脉推注丙泊酚1~2mg/kg,循环不稳定慎用。 静脉推注利多卡因1.5~2mg/kg。 静脉推注氯胺酮0.6~0.8mg/kg。 缓慢静注氨茶碱4~6mg/kg，维持
0.6~0.8mg/kg/h
Байду номын сангаас
术中发生如何处置？
肾上腺素 重症哮喘效果明确 气管内给药：100ug稀释至2ml，每5min重复
围术期风险评估
因此，哮喘发作期患者如非急诊手术应推 迟。慢性持续期患者如未经正规内科治疗， 应根据外科情况权衡利弊，争取一段时间的 内科正规治疗。
药物控制
术前积极控制症状，加强肺功能锻炼，尽量 提高第1秒用力呼气量（FEV1）。
研究显示，术前单纯吸入沙丁胺醇虽然可以 改善肺功能，却不能明显降低气管插管诱发 的支气管痉挛发生率，但如果与激素联用， 则可最大限度的降低发生率。
∴特别适用于哮喘患者气道痉挛的预防和处理
哮喘患者麻醉药物选择
基础研究发现，丙泊酚不仅可以缓解抗原诱 发哮喘大鼠的气道痉挛，还能显著抑制气道 渗出，与开放ATP敏感的K通道有关。
哮喘患者麻醉药物选择
依托咪酯 抑制气道反射作用较弱，不能避免喉罩和气 管插管引起的气道痉挛，更适合于循环不稳 定患者。
甲强龙40~80mg静注，1~2次/d。 地塞米松：抗炎作用较强，但静注1h后达峰
值开始发挥作用。
术中发生如何处置？
5.纠正缺氧和CO2蓄积，维持水、电解质和酸 碱平衡
哮喘患者术后管理
关键： 掌握拔管时机，避免气道痉挛！
理想的拔管指征
肌肉松弛恢复良好 神智清醒 呛咳、吞咽等保护性反射良好 呼吸、循环功能稳定
术前用药与麻醉选择
预防性吸入色甘酸钠的患者，药物可维持至 术前
长期使用激素的患者，术前不能停药，入手 术室前可气道吸入激素，麻醉诱导前给予适 量的糖皮质激素。
哮喘患者的术中管理
哮喘患者麻醉药物选择
吸入麻醉药 直接作用于气道，临床使用浓度范围内就可 产生直接扩张气道平滑肌的作用。 主要机制：抑制电压依赖性钙通道、通过“ 渗漏”降低肌浆网钙池中钙离子浓度、降低 支气管平滑肌细胞对钙的敏感性、抑制细胞 膜CL- 离子电流、促进气管平滑肌超极化。
哮喘患者麻醉药物选择
氯胺酮 临床相关剂量的氯胺酮具有明显的气道保护
作用，可显著抑制气道的反应性和气道炎症 ，舒张各种刺激因素引起的气道平滑肌收缩 。机制：兴奋交感N，抑制迷走N。
哮喘患者麻醉药物选择
氯胺酮 大剂量具有直接舒张气管平滑肌作用，
机制：可能与抑制电压依赖性钙通道、开放 钾通道、增加cAMP浓度、抑制蛋白激酶C（ PKC）信号传导系统有关。
哮喘患者围术期 处理
麻醉科
气道高反应性与哮喘
Airway hyperresponsiveness(AHR):
指气管、支气管敏感状态异常增高，对于正常人反 应程度相对轻或无反应的某种刺激，表现出过强和 （或）过早出现的反应。
气道高反应性与哮喘
哮喘（Asthma）：是由多种细胞（嗜酸性粒 cell、肥大cell、T cell、中性粒cell、气道上 皮cell,etc）和细胞组分参与的气道慢性疾病 。慢性炎症反复发作导致气道敏感性↑，气道 高反应性→可逆性气流受阻→喘息、气急、 咳嗽、胸闷等症状，常夜间和清晨发作，多 数患者可自行缓解或需治疗缓解。
术中发生如何处置？
1.去除诱发因素
哮喘是伴有免疫功能紊乱的全身变态反应疾 病，气道变应性炎症只是局部表现之一。
麻醉手术中诸多因素均可诱发IgE↑为主要表 现的速发型变态反应或类变态反应，有些因 素隐蔽。
没有任何一种麻醉药是绝对安全的，丙泊酚 、氯胺酮，甚至激素也有诱发气道痉挛的报 道。∴保持警惕！
经张力和反射性支气管痉挛
哮喘患者气道痉挛预防
维持足够的麻醉深度，避免CO2蓄积。 气体的加温、保湿。 不合时宜及过度吸痰，是拔管期气道痉挛的
重要诱发因素！
气道痉挛的临床表现
如何识别？ 听诊双肺哮鸣音，或呼吸音消失（静默肺或寂 静肺），气道阻力和峰压升高，spo2持续↓，动
脉血PaCO2↑，PETCO2 ↓ ，波形改变。
但是。。。哮喘患者，尤其是儿童哮喘患者， 发生率是否明显增加？
早拔管？晚拔管？ 拔管时机应该在麻醉医生的可控制范围。 气道痉挛远比通气不足可怕。 ∴维持拔管前气道稳态。 拔管前维持适量丙泊酚、瑞芬太尼、静注利多 卡因等，待呼吸功能恢复理想状态，沙丁胺醇 气管导管喷入，拔管，面罩吸氧或辅助呼吸。
小结
哪些因素参与哮喘？
气道炎症：哮喘的本质！抗炎治疗！ 神经受体机制：气道受多种神经支配，包括
肾上腺素能神经↓、胆碱能神经↑、非肾上腺 素能神经↓和非胆碱能神经↑。 M 受体+ →平滑肌收缩、腺体分泌增加。 β 受体+ →扩张支气管、抑制腺体分泌。 免疫机制：错综复杂！血清IgE ↑是主要标志 。
术中发生如何处置？
2.辅助或控制呼吸 对非插管患者或者已拔除插管患者，应提高
吸氧浓度或面罩加压给氧，必要时再次插管 手术结束后，深麻醉下拔管，置入喉罩，可
有效降低气管内刺激，有利于拔管时气道稳 态。
术中发生如何处置？
3.迅速解除气道痉挛 首选吸入β2 受体激动剂，沙丁胺醇2喷（
100ug/喷），吸入后5~6min起效， 30~60min达峰，可持续3~4h。 由于气管导管贴壁作用，有时需要5~10喷。
哮喘患者麻醉药物选择
氯胺酮雾化吸入可能成为有前景的给药方式 ，可显著降低致敏大鼠气道反应性和气道炎 症，与临床应用尚有距离。
哮喘患者麻醉药物选择
硫喷妥钠 明显组胺释放，可诱发支气管痉挛，避免使 用。
哮喘患者麻醉药物选择
局部麻醉药 利多卡因 静脉注射具有非常强的舒张气管平滑肌作用
机制不明，但并不完全依赖气道的麻醉作用 。
哮喘患者麻醉药物选择
麻醉相关用药 钙通道阻滞剂维拉帕米、地尔硫卓，酚妥拉
明（α-），也具有一定的舒张气管平滑肌作 用，适用于高血压、冠心病、心律失常的哮 喘患者。
哮喘患者气道痉挛预防
患者气道高反应性：收缩和舒张功能处于一 种脆弱的平衡状态。
给药。 静脉给药：首剂2~5ug/kg，随后可将1mg稀
释至250ml，1~4ug/min滴注。 警惕增加心血管意外的风险。
术中发生如何处置？
4.控制哮喘发作 糖皮质激素（抗炎、抗过敏、 稳定溶酶体膜、降低血管通透性）
氢化可的松200mg静注，最初24h维持量可达 400~800mg/d。
预防的关键：维持气道处于平衡状态。 气管插管、吸痰、浅麻醉、不合理用药是围
术期最常见的诱发气道痉挛的因素。如何应 对？
哮喘患者气道痉挛预防
充分的气道内表面麻醉→降低气道黏膜敏感 性。
选用能扩张气道和抗炎、抗过敏的药物。 使用足量的抗胆碱药物。 气管插管、拔管前i.v.利多卡因→降低迷走神
药物控制
∴ 对于术前未经治疗的严重可逆性气道阻塞性 疾病，短期内使用吸入性激素和长效β2 受体 激动剂复合剂也是有益的。
术前用药与麻醉选择
哮喘患者术前用药相关研究较少，适当选择 镇静药及抗胆碱能药可能有益。
阿托品存在争议！降低气道阻力，降低气道 反应性；引起分泌物干燥，排痰困难。
吗啡可引起组胺释放增加，迷走兴奋，支气 管平滑肌张力增加，应避免使用！
术中：避免气道痉挛诱发因素，合理选择麻 醉方式和用药，维持事宜麻醉深度，及时迅 速的识别和处理。
术后：选择合理的拔管时机。
预防重于治疗
谢谢
哮喘患者麻醉药物选择
吸入麻醉药舒张气管平滑肌的强度大致为： 地氟烷＞氟烷＞异氟烷＞安氟烷＞七氟烷
∴对于哮喘患者，吸入麻醉药是最佳选择！
哮喘患者麻醉药物选择
静脉麻醉药
丙泊酚 有确切的气道保护作用。1~2mg/kg具 有很强的舒张气管平滑肌作用。临床浓度范 围内主要通过（－）迷走神经张力 间接舒张 气管平滑肌。高浓度具有直接舒张气管平滑 肌作用。对致敏的气管平滑肌，可产生更为 强烈的舒张作用，
异丙嗪：具备较好的抗组胺作用，可作为术 前药。
术前用药与麻醉选择
尽可能采取神经阻滞麻醉。 椎管内麻醉时，平面不宜超过T6，交感神经
阻滞，副交感神经相对兴奋，易诱发气管痉 挛。 尽量避免全身麻醉插管。 喉罩可以降低气道痉挛发生率，但某些争抢 气道手术使用有顾虑，如耳鼻喉、颌面、头 颈部手术。
续期。
择期手术最佳时期
围术期风险评估
与病情分级、手术大小及部位、麻醉前准备 、麻醉方式选择及麻醉医师的技术密切相关
应当了解患者哮喘发作频率、症状、体征和 最近一次发作时间，明确过敏原
有回顾性研究显示：哮喘患者全麻插管术中 支气管痉挛发生率为8%~10%，非插管组术 为2%；胸部和腹部手术支气管痉挛发生率高 于其他手术；吸烟、上呼吸道感染及近期哮 喘频繁发作的哮喘患者，术中发生率增加。
哮喘患者的术前准备
预防重于治疗
病情分级 风险评估 药物控制 麻醉选择
哮喘患者的病情分级
根据病情和相关检查，包括外周血、痰液检 查、呼吸功能、胸部X片、血气分析、支气管 舒张试验等，可分为急性发作期、慢性持续 期和缓解期。
急性发作期分为：轻、中、重和危重四级 慢性持续期分为：间歇期、轻、中、中度持
，大剂量作用机制主要与抑制细胞内钙内流 有关，临床相关剂量主要与抑制反射性气管 痉挛有关。1~1.5mg/kg，i.v.有效降低气道痉 挛发生率。 不建议气道喷雾：对气道一过性激惹
哮喘患者麻醉药物选择
局部麻醉药 罗哌卡因
新一代长效酰胺类局麻药，药理作用本身不 适合表面麻醉，但有研究发现雾化吸入1%罗 哌卡因可显著抑制组胺引起的人支气管痉挛 ，（Anesthesiology,2001）；进一步研究发 现对乙酰胆碱诱发的离体兔的气管平滑肌收 缩具有显著抑制作用。
如何诊断哮喘？
反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽，多与 接触变应原、冷空气、理化刺激、上呼吸道 感染、运动等有关。
发作时可闻及双肺弥漫性、以呼气为主的哮 鸣音，呼气延长。可自行缓解或经治疗缓解 ，除外其他呼吸道疾病。
临床表现不典型，至少具备以下1项：支气管 激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验 阳性；呼吸峰流速昼夜变异率≥20%。
术中发生如何处置？
静脉推注丙泊酚1~2mg/kg,循环不稳定慎用。 静脉推注利多卡因1.5~2mg/kg。 静脉推注氯胺酮0.6~0.8mg/kg。 缓慢静注氨茶碱4~6mg/kg，维持
0.6~0.8mg/kg/h
Байду номын сангаас
术中发生如何处置？
肾上腺素 重症哮喘效果明确 气管内给药：100ug稀释至2ml，每5min重复
围术期风险评估
因此，哮喘发作期患者如非急诊手术应推 迟。慢性持续期患者如未经正规内科治疗， 应根据外科情况权衡利弊，争取一段时间的 内科正规治疗。
药物控制
术前积极控制症状，加强肺功能锻炼，尽量 提高第1秒用力呼气量（FEV1）。
研究显示，术前单纯吸入沙丁胺醇虽然可以 改善肺功能，却不能明显降低气管插管诱发 的支气管痉挛发生率，但如果与激素联用， 则可最大限度的降低发生率。
∴特别适用于哮喘患者气道痉挛的预防和处理
哮喘患者麻醉药物选择
基础研究发现，丙泊酚不仅可以缓解抗原诱 发哮喘大鼠的气道痉挛，还能显著抑制气道 渗出，与开放ATP敏感的K通道有关。
哮喘患者麻醉药物选择
依托咪酯 抑制气道反射作用较弱，不能避免喉罩和气 管插管引起的气道痉挛，更适合于循环不稳 定患者。
甲强龙40~80mg静注，1~2次/d。 地塞米松：抗炎作用较强，但静注1h后达峰
值开始发挥作用。
术中发生如何处置？
5.纠正缺氧和CO2蓄积，维持水、电解质和酸 碱平衡
哮喘患者术后管理
关键： 掌握拔管时机，避免气道痉挛！
理想的拔管指征
肌肉松弛恢复良好 神智清醒 呛咳、吞咽等保护性反射良好 呼吸、循环功能稳定
术前用药与麻醉选择
预防性吸入色甘酸钠的患者，药物可维持至 术前
长期使用激素的患者，术前不能停药，入手 术室前可气道吸入激素，麻醉诱导前给予适 量的糖皮质激素。
哮喘患者的术中管理
哮喘患者麻醉药物选择
吸入麻醉药 直接作用于气道，临床使用浓度范围内就可 产生直接扩张气道平滑肌的作用。 主要机制：抑制电压依赖性钙通道、通过“ 渗漏”降低肌浆网钙池中钙离子浓度、降低 支气管平滑肌细胞对钙的敏感性、抑制细胞 膜CL- 离子电流、促进气管平滑肌超极化。
哮喘患者麻醉药物选择
氯胺酮 临床相关剂量的氯胺酮具有明显的气道保护
作用，可显著抑制气道的反应性和气道炎症 ，舒张各种刺激因素引起的气道平滑肌收缩 。机制：兴奋交感N，抑制迷走N。
哮喘患者麻醉药物选择
氯胺酮 大剂量具有直接舒张气管平滑肌作用，
机制：可能与抑制电压依赖性钙通道、开放 钾通道、增加cAMP浓度、抑制蛋白激酶C（ PKC）信号传导系统有关。
哮喘患者围术期 处理
麻醉科
气道高反应性与哮喘
Airway hyperresponsiveness(AHR):
指气管、支气管敏感状态异常增高，对于正常人反 应程度相对轻或无反应的某种刺激，表现出过强和 （或）过早出现的反应。
气道高反应性与哮喘
哮喘（Asthma）：是由多种细胞（嗜酸性粒 cell、肥大cell、T cell、中性粒cell、气道上 皮cell,etc）和细胞组分参与的气道慢性疾病 。慢性炎症反复发作导致气道敏感性↑，气道 高反应性→可逆性气流受阻→喘息、气急、 咳嗽、胸闷等症状，常夜间和清晨发作，多 数患者可自行缓解或需治疗缓解。
术中发生如何处置？
1.去除诱发因素
哮喘是伴有免疫功能紊乱的全身变态反应疾 病，气道变应性炎症只是局部表现之一。
麻醉手术中诸多因素均可诱发IgE↑为主要表 现的速发型变态反应或类变态反应，有些因 素隐蔽。
没有任何一种麻醉药是绝对安全的，丙泊酚 、氯胺酮，甚至激素也有诱发气道痉挛的报 道。∴保持警惕！
经张力和反射性支气管痉挛
哮喘患者气道痉挛预防
维持足够的麻醉深度，避免CO2蓄积。 气体的加温、保湿。 不合时宜及过度吸痰，是拔管期气道痉挛的
重要诱发因素！
气道痉挛的临床表现
如何识别？ 听诊双肺哮鸣音，或呼吸音消失（静默肺或寂 静肺），气道阻力和峰压升高，spo2持续↓，动
脉血PaCO2↑，PETCO2 ↓ ，波形改变。
但是。。。哮喘患者，尤其是儿童哮喘患者， 发生率是否明显增加？
早拔管？晚拔管？ 拔管时机应该在麻醉医生的可控制范围。 气道痉挛远比通气不足可怕。 ∴维持拔管前气道稳态。 拔管前维持适量丙泊酚、瑞芬太尼、静注利多 卡因等，待呼吸功能恢复理想状态，沙丁胺醇 气管导管喷入，拔管，面罩吸氧或辅助呼吸。
小结
哪些因素参与哮喘？
气道炎症：哮喘的本质！抗炎治疗！ 神经受体机制：气道受多种神经支配，包括
肾上腺素能神经↓、胆碱能神经↑、非肾上腺 素能神经↓和非胆碱能神经↑。 M 受体+ →平滑肌收缩、腺体分泌增加。 β 受体+ →扩张支气管、抑制腺体分泌。 免疫机制：错综复杂！血清IgE ↑是主要标志 。
术中发生如何处置？
2.辅助或控制呼吸 对非插管患者或者已拔除插管患者，应提高
吸氧浓度或面罩加压给氧，必要时再次插管 手术结束后，深麻醉下拔管，置入喉罩，可
有效降低气管内刺激，有利于拔管时气道稳 态。
术中发生如何处置？
3.迅速解除气道痉挛 首选吸入β2 受体激动剂，沙丁胺醇2喷（
100ug/喷），吸入后5~6min起效， 30~60min达峰，可持续3~4h。 由于气管导管贴壁作用，有时需要5~10喷。
哮喘患者麻醉药物选择
氯胺酮雾化吸入可能成为有前景的给药方式 ，可显著降低致敏大鼠气道反应性和气道炎 症，与临床应用尚有距离。
哮喘患者麻醉药物选择
硫喷妥钠 明显组胺释放，可诱发支气管痉挛，避免使 用。
哮喘患者麻醉药物选择
局部麻醉药 利多卡因 静脉注射具有非常强的舒张气管平滑肌作用
机制不明，但并不完全依赖气道的麻醉作用 。
哮喘患者麻醉药物选择
麻醉相关用药 钙通道阻滞剂维拉帕米、地尔硫卓，酚妥拉
明（α-），也具有一定的舒张气管平滑肌作 用，适用于高血压、冠心病、心律失常的哮 喘患者。
哮喘患者气道痉挛预防
患者气道高反应性：收缩和舒张功能处于一 种脆弱的平衡状态。
给药。 静脉给药：首剂2~5ug/kg，随后可将1mg稀
释至250ml，1~4ug/min滴注。 警惕增加心血管意外的风险。
术中发生如何处置？
4.控制哮喘发作 糖皮质激素（抗炎、抗过敏、 稳定溶酶体膜、降低血管通透性）
氢化可的松200mg静注，最初24h维持量可达 400~800mg/d。
预防的关键：维持气道处于平衡状态。 气管插管、吸痰、浅麻醉、不合理用药是围
术期最常见的诱发气道痉挛的因素。如何应 对？
哮喘患者气道痉挛预防
充分的气道内表面麻醉→降低气道黏膜敏感 性。
选用能扩张气道和抗炎、抗过敏的药物。 使用足量的抗胆碱药物。 气管插管、拔管前i.v.利多卡因→降低迷走神
药物控制
∴ 对于术前未经治疗的严重可逆性气道阻塞性 疾病，短期内使用吸入性激素和长效β2 受体 激动剂复合剂也是有益的。
术前用药与麻醉选择
哮喘患者术前用药相关研究较少，适当选择 镇静药及抗胆碱能药可能有益。
阿托品存在争议！降低气道阻力，降低气道 反应性；引起分泌物干燥，排痰困难。
吗啡可引起组胺释放增加，迷走兴奋，支气 管平滑肌张力增加，应避免使用！