疼痛疾病的临床诊断方法与思路

外胚层
脑神经 脊神经 自主神经 周围神经 体表皮肤
1）皮肤
皮肤疾病或创伤引发的疼痛定位清楚 并可通过局部刺激诱发或加重
疼痛的特点是能量诱发的方式
在疼痛部位的皮肤上可见皮疹、烧伤或明显的皮肤损伤
2)末梢神经系统
末梢神经疾病通常引起灼痛，且局限在受累神经的分布范围 神经干性疼痛触压该神经引发疼痛 神经系统疾病引发的疼痛可在缺乏刺激情况下持续性疼痛 非伤害性刺激也可引发剧烈疼痛（痛觉异常）
疼痛疾病相关因素
➢ 心理 ➢ 家庭 ➢ 社会 ➢ 经济 ➢ 环境 ➢ 遗传
（一）病史采集
针对疼痛疾病的病史采集
采集病史最重要和关键的是作为一名认真 的聆听者， 认真听取患者的主诉，往往患者会告诉你 疾病的诊断
患者用自己的语言描述疼痛，叙述疼痛的 经过 医生不应当限制患者的叙述，避免预先的 猜测和结论
3)中枢神经系统
中枢神经系统损伤可导致没有外界刺激的自发性疼痛 中枢性疼痛综合症通常迟于中枢神经系统的损伤后 损伤部位可能涉及脊髓、脑干、丘脑或大脑皮层
疼痛为灼痛或酸痛，疼痛呈持续性，有时外界刺激会明显加重疼痛
疼痛程度多为轻度到中度，但会因物理治疗期间的深部刺激而加重
疼痛的定位不清楚，常累及躯体的很大范围，有时整个半侧躯体 通常还有其他中枢神经系统疾病的证据，例如偏瘫或共济失调
疼痛疾病的相关因素
➢ 预兆症状和先兆 ➢ 突发性 ➢ 发作的年龄 ➢ 性别 ➢ 妊娠和月经史 ➢ 家族史 ➢ 既往史和手术史 ➢ 环境因素（职业） ➢ 用药史、饮酒 ➢ 社会经济情况 ➢ 心理
面对前来就诊的疼痛患者，为疼痛诊断确立方向
①疼痛源自个部位？（大脑、脊髓、神经丛、肌肉、韧带骨骼、血管） ②该部位由哪个神经系统分布和支配？ ③该疼痛是其他疾病的症状还是疾病本身？ ④疼痛或疼痛疾病性质与类别？ ⑤疼痛的病因与机理如何？
二、疼痛疾病的诊断内容
疼痛疾病的诊断内容
解剖 部位
疼痛 病因
疼痛 机制
（一）解剖部位的诊断
疼痛疾病的解剖部位诊断非常重要，多是患者就医主诉部位 通过病史、查体和实验室检查应当明确引发疼痛的解剖部位
皮肤 、 皮下组织 肌肉、 筋膜 韧带、 骨关节 神经、 血管
根据人类胚胎起源的外胚层、中胚层和内胚层的解剖 生理学特点、疼痛的感受和传导特点，对诊断和鉴别 诊断疼痛疾病的解剖部位以及疼痛病因和疼痛机制具 有重要意义
（三）实验室检查
实验室检查对于评估疼痛疾病具有重要的价值 忽视实验室检查，会导致误诊或错诊，漏诊 实验室检查是诊断的最基本和最重要的依据
（四）影像学检查
可为疼痛疾病提供诊断线索和证实其病理过程的证据 影像学检查诊断应当回答两个问题：
➢ 产生疼痛的组织部位 ➢ 这些部位与影像学发现是否相关
（五）神经生理学实验对疼痛疾病诊断的意义
疼痛的病史演变
疼痛的治疗经过
采用什么方法治疗，应用什么药物，效果如何？
既往诊断、实验室检查、影像学检查和治疗经过有重要参考 价值，但不能替代病史采集和体格检查
主诉 病史
体格 检查
诊断的基础与根本
（二）体格检查
查体是病史采集的延续，要专业化、全面和系统 根据病史提供的信息，有针对性的重点查体 通过解剖学和生理学改变证实或排除可能的疾病
针对疼痛的问诊内容
➢ 疼痛部位，原发部位，继发部位，放射部位以及牵涉部位 ➢ 疼痛程度（VAS或NRS）静息，活动，目前，以前，最轻和最重 ➢ 疼痛的性质与特点 ➢ 疼痛持续的时间，发作的频率 ➢ 疼痛的起因，疾病、创伤、手术、感染 ➢ 疼痛发病的形式 ➢ 疼痛的伴发症状 ➢ 疼痛加重或减轻的因素 ➢ 疼痛对病人的影响，活动，睡眠，饮食，心情 ➢ 病人对疼痛的态度
肌电图、神经传导与诱发电位是诊断神经肌肉疾病的基 本方法，可提供可靠的、特殊的神经系统功能的信息
（六）鉴别诊断性神经阻滞的意义
临床上应用鉴别性神经阻滞方法选择性阻滞一种神经纤维， 而不影响另一种神经纤维，借以区别传导疼痛的神经纤维 是交感神经或感觉神经
鉴别诊断性神经阻滞主要有两种方法
解剖学方法：根据交感神经和躯体感觉神经的解剖学分隔，
疼痛性神经病变可伴有该神经典型的感觉功能缺失，对于混合神经 还可表现有该神经分布范围的局限性无力，肌肉牵张反射减低
神经根疾病典型的表现有刀割样疼痛和枪击样疼痛，疼痛局限于皮 肤节段或肌肉节段的节段性分布，病理改变位于神经根而不是末梢 神经，还可有感觉功能缺失，肌肉伸张反射减低，节段性无力
疼痛性神经病变和神经根病变均会在受累神经结构中出现交感神经 功能的改变。表现有温度的升高或降低，出汗的增加或减少，毛发 生长或骨骼吸收的营养的改变
• 疼痛疾病的诊断思路
• 疼痛疾病的临床特点
• 疼痛疾病诊断的规范
一、疼痛疾病的诊断方法
临床体 征体征
影像学 检查
实验室 检查
诊断性神 经阻滞
主诉 现病史 疼痛病史
疼痛 疾病
心理学
疼痛疾病的诊断方法
➢ 病史采集 ➢ 体格检查 ➢ 实验室与影像学检查 ➢ 神经生理学功能检查 ➢ 鉴别诊断性神经阻滞 ➢ 心理学评估
应用局麻药分别注射到相应的部位，阻滞其中一种神经纤维
药理学方法：根据不同的神经纤维对局麻药的敏感性不同，
通过不同的局麻药浓度选择性阻滞不同度依赖心理状态 疼痛是主观的经历，而且它是否存在完全依赖个体的主诉
目前尚无客观方法判断病人是否真的经历疼痛 需要应用现有的方法探索所有可能引起疼痛的病理性因素
一般查体
容貌、表情、衣着、神态 体温、脉搏、血压，体重
针对疼痛部位的重点查体
皮肤
触觉、痛觉、温度觉
筋膜、肌肉
压痛、压痛、叩击痛
肌腱、韧带，骨关节
肌张力、腱反射、神经反射
1. 感觉 （浅感觉、深感觉） 2. 运动 （主动、被动） 3. 反射 （肌腱、神经） 4. 颅神经 （感觉、运动） 5. 步态 （睁眼、闭眼）
疼痛疾病的临床诊断方
法与思路
疼痛疾病？
疼痛疾病是以疼痛为主要症状，病因与病机理明确
或不明的一大类慢性疾病，其中主要是慢性疼痛
疼痛疾病 疼痛疾病是疾病 疼痛症状 某些疾病或损伤所伴发的症状
只有正确的诊断，才能获得良好的治疗效果 诊断是疼痛诊疗最重要和最困难的步骤之一
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