肿瘤患者合并抑郁症

20 世纪80年代斯隆凯特林癌症纪念中心与世界卫生组织结成了以“提高癌症患者生活质量”为宗旨的研究项目[1]，从此，生活质量的研究逐步成为热点。在国内，生活质量的研究从20世纪90年代才起步，能否提高癌症患者的生活质量，关系到患者的治疗效果和生存期。许多研究结果显示癌症患者普遍存在焦虑、抑郁的心理反应[2、3]，而这些反应直接影响着患者的生活质量，如睡眠、饮食、精神状态等，影响治疗的连续性;进一步会导致机体内分泌、免疫功能的失调，以至免疫功能低下，使病情恶化，从而使患者的生活质量下降.影响生存期。陈虹等14研究了102例晚期癌症患者的焦虑抑郁状况，结果显示47.1%的患者存在焦虑，四份之三的晚期癌症患者存在抑郁反应(78.8%)。因化疗所出现的副作用如恶心、呕吐、食欲下降、乏力、失眠、形象的改变等症状严重影响患者的生活质量，有时甚至动摇患者的治疗信心及对生存下去的勇气。周甘平[4]对73例肿瘤化疗病人进行抑郁心境程度评估，发现患者的主观体验和感受的药物不良反应如食欲不振、恶心、呕吐、疲倦等与抑郁心境有很大的相关性(r=0.967，P<0.05)，抑郁程度严重者恶心、呕吐、疲倦的不良反应发生较多，反应程度较大。

生活质量研究是从癌症化疗领域最先开始的。化疗中最常见的副作用是消化道反应:恶心、呕吐。这种现象可出现在化疗任何阶段，包括化疗前的预期性反应。Watters等[5]对比研究了老年(>65岁)与年轻的乳腺癌女性患者(<65岁)进行辅助化疗与生活质量的关系，结果表明，辅助化疗对于绝经后老年患者会削弱她们生理和其他方面的功能，但恢复比较快。对年老的患者她们在接受辅助化疗时生理功能由于耐受力好能保持在较好的状态。这一结果对做临床确定和在接受辅助化疗过程中什么时候需要社台支持致关重要。

肿瘤患者不但易于伴发抑郁症而且临床诊断相当困难，前者原因是由于治疗难度大、预后差、病死率高、易复发、花费高以及肿瘤新药的不断问世和治疗手段进步，患者生存期明显延长．长时间放化疗的副反应进一步影响其生存质量及心理健康，导致抑郁症。后者原因：首先确诊为恶性肿瘤后患者存在巨大的悲伤和痛苦，与抑郁症本身的痛苦难以区分；其次，恶性肿瘤伴随的躯体症状与化疗药物所致躯体症状临床上鉴别十分困难；再次，患者和家属难以接受抑郁症这一隶属于精神科的诊断[6]。值得注意的是抗抑郁药物治疗恶性肿瘤患者要警惕与化疗药物发生相互作用[7]，如三环类抗抑郁剂抗胆碱能副作用，SSRI类药物的致呕吐效应以及与其他药物药代学潜在相互作用，研究发现SSRI类药物不能用于化疗过程中有恶心或其他胃肠道不良反应患者[8、9]，应该针对不同患者所使用化疗药物特点调整抗抑郁药物种类。

《内经》认为，人的精神意识、思维活动，以喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志的变化为其表现形式。外有所触，则情有所变，内有所动。正常情况下，人与外界保持着动态的平衡。而七情五志的太过不及又直接地影响脏腑功能的运转和气血津液的输化，甚则气机郁滞，产生病证。如《灵枢*百病始生》篇曰：“忧思伤心，忿怒伤肝”。反之脏腑功能的正常与否，以及气血津液的充盈与衰微亦可通过情志的变化反映出来。如《素问*四时刺逆从论》曰：“血气内却，令人善恐……血气上逆，令人善怒”。”。继《内经》之后的历代医家也认为郁证乃情志不遂所致。如《吴医汇讲》曰：“郁证之起，必有所因，盖因郁致疾，不待外感六淫，而于情志更多”。《古今医统》认为：“郁为七情不舒，遂成气结，即郁日久，变生多端”。著名医家王冰说：“悲哀动中者，竭绝而失生，故精气竭绝，形体残毁，心神沮丧矣”。《临证掼医案》进一步指出，此证的发病和持续因素乃“因情志不遂，则郁而成病也……郁则气滞，气滞久则必化火热。

热则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久必血分，延及郁劳沉疴”。以上可见，情感因素与脏腑功能、气血津液输化相互影响，郁证为情志不舒、气机郁滞所致。

“郁证”病名首见于《医学正传》，古谓之“懋”。其主要是由于情志不舒，气机郁滞，脏腑功能失调所致，临床以心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀痛，或易怒善哭，以及咽中如物梗塞，失眠等表现为特征的一类病证。它包含现代医学之神经性焦虑症、神经性抑郁症、抑郁症、神经衰弱、更年期综合征、癔症[10]等病范畴。孙博庆[11]提出郁证主要是由肝失疏泄，脾胃功能不调，心神失常，脏腑阴阳气血失调而成，疏通气机是治疗郁证的总则，治以疏肝健脾和胃为主，养心补肾为辅，兼以益气养血。常用处方为柴胡疏肝散加减。金凤栖[12]等认为郁证是因情志不舒、气郁而致气、湿、痰、热、血、食郁结，脏腑不和所引起的疾病。故在临床实践中运用旋覆代赭汤加减治疗郁证，旨在兼顾六郁而变通。

中医学认为．人的正常思维活动是以脏腑气血为物质基础．而脏腑功能活动有赖于气血调畅。恶性肿瘤患者由于机体正气虚损．脏腑功能失调．气血运行紊乱，进而造成情志异常。抑郁症属中医学“郁证”范畴。在临床上，恶性肿瘤患者长期忧郁不解．导致心之气血耗伤，神志失于内守。但目前临床上中医药治疗肿瘤相关性抑郁焦虑的报道较少，魏品康教授提出“消痰解郁”法治疗肿瘤相关性抑郁，并研制出中药复方制剂白龙解郁颗粒，临床应用可以改善肿瘤相关性抑郁患者的抑郁量表评分和机体免疫功能，且安全有效、无复发[13]。

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