慢性肾脏病疾病管理策略PPT课件

慢病管理核心内容：
一个中心——培养自我管理之“内行患者” 两个基本点——健康教育、终身随访 升华——实现临床科研一体化
17
慢病管理5A模式
评估 Assess
病情变化、中医证候评分、生活方式评估
心理状况、生活质量评估
综合中西医因素设立改进目标
建议 Advise
慢 病 管 理 门 诊
结合中医体质提出生活方式调整建议
病，带病延年，提高生活质量”
——陈竺副委员长
5
源头与下游
6
2000多年前的《黄帝内经》
7
慢性非传染性疾病的发病因素
生活行为及习惯60%，环境17%，遗传15%，医疗服务条件8%。
8
慢性肾脏病
治疗过程中与医护人员接触的时间还是这么一点点， 疾病依然存在……

12
结果
步行患者全因死亡率明显低于非步行患者（左图） 步行患者替代治疗发生率也明显低于非步行患者（右图） 提示步行这种看似简单的生活方式，也与CKD的进展密切相关
13
Байду номын сангаас
煮肉饮食对糖尿病相关肾病肌酐和eGFR的影 响
14
患者摄入肉类饮食，两小时后血肌酐明显上升，eGFR明显下降（A、C） 而摄入非肉类饮食后2小时，血肌酐及eGFR没有明显变化（B、D）
迁入新址，扩大规模，新电子化系统试运行
慢性肾脏病疾病管理策略
广东省中医院肾病大科 国家慢性肾脏病中医临床研究基地 刘旭生
1
慢病管理的背景
2
今年2月国家出台中医药发展战略规划 （其中重点任务之一）— 发展中医药健康养生养老服务
3
WHO：解决医疗危机，须对“医学目的”做根本性调整
把医学发展的战略优先从“以治愈疾病为目的的高技术
追求”，转向“预防疾病和损伤，维持和促进健康”
不同，SMS组知识明显提高。 干预的效果来看，eGFR方面，SMS组稍有好转，非SMS组逐渐下降， 两组差异有统计学意义。
22
结果
SMS组的生存率
（终点事件包
括ESRD和RRT） 高于非SMS组
23
结论
知识可能是减缓CKD进展的一个关键因素。
SMS模式可能有助于改善病人和医生之间的关系。
CKD5期的课程包括：监测，及时替代治疗，血管或腹膜
评价和腹透相关并发症，及时的肾移植登记
所有患者接受一年两次的营养咨询，CKD4-5期讲钾和磷
的控制，CKD5期患者和水肿的患者讲水钠的控制
每位患者都做3天饮食作业
21
结果
干预初始，两组患者CKD相关知识评分没有差异，12个月后有明显的
15
需要培养内行患者，改善不良生活方式！
患者才是管理自己生活方式的专家 患者被授权对自己的治疗方案负起责任 患者成为疾病治疗过程中的重要决策者 医护人员成为慢病患者的终身导师和教练 治疗措施必须充分解释，充分知情和理解
16
Ness C. Br J Nurs. 2006 Barlow J. Patient Educ Couns. 2002 Badcott D. Med Health Care Philos. 2005
只有以“预防疾病，促进健康”为首要目的的医学才是供
得起、可持续的医学，才可能是公平和公正的医学。
特鲁多医生格言：“有时去治愈；常常去帮助；总是去安慰。”
To cure sometimes, to relieve often, to comfort always
4
——Trudeau
医改目的是为了使大众“不得病、少得病、迟得
方式包括：
（1）每月一对一、面对面的会议 （2）每周电话随访。
（3）每月两次5－10位CKD患者一起开会
20
针对不同分期采用不同的教育重点
CKD3期的课程包括保护肾功能、尿毒症临床表现、风险
因素、并发症与肾病进展，还有替代治疗。
CKD4期的课程包括：并发症管理、替代治疗的指标、血
管或腹膜评价。
SMS能使病人最大程度接受治疗和关注临床结果。
SMS可能减缓CKD的发展和减少发病率。
标准化SMS干预应该成为CKD患者日常照护的一部分。
24
我院慢性肾脏病管理策略
25
搭建慢病管理共性平台
2009年9月：开始初步实施档案管理 2010年3月：慢病管理门诊成立 2010年5月：实现慢性肾脏病患者电子化管理 2011年4月：慢病管理门诊搬迁新址，扩大规模 2012年1月：模式基本形成，规范运作 2014年1月：持续摸索、探索新的模式 2015年 ：
（台湾的慢病管理模式）
19
慢病管理模式
入选的患者被送到研究中心由护士根据随机表分为SMS和
非SMS组。
self-management support (SMS)：自我管理支持 干预由一个多学科团队包括管理护士、营养师、同伴病人
和志愿者来完成。SMS计划包括提供信息，激励学习，鼓 励自我管理和坚持治疗方案。
知情同意 Agree
与患者商量确认目标，医患知情同意
鼓励患者主动参与疾病治疗，医患密切配合
持 续 改 进
帮助 Assist
制定教材、模具
开展讲座、病友论坛及活动，培养内行病人
安排 Arrange
18
预约随访、中医传统疗法介入 安排营养师、心理师适时介入
自我管理在慢性肾脏病进展中的影响：一个前瞻性 随机对照研究
9
自我报告睡眠持续时间与蛋白尿预测：回顾 性队列研究
Am J Kidney Dis. 2012;59(3):343-355
10
随着睡眠时间的减少，蛋白尿发生率明显增加。睡眠时
11
间在7小时及以上者蛋白尿发生率明显下降。 提示睡眠这种生活方式与CKD发生发展密切相关。
步行与CKD3-5期病人死亡率和替代治疗率之 间的相关性