胸腔积液机制

壁层胸膜
静水压 +30cm H2O
35cm H2O
胶体渗透压 +34cm H2O
29cm H2O
35-29=6cm H2O
胸膜腔
胸膜腔内压 -5cm H2O
胶体渗透压 +5cm H2O
脏层胸膜
静水压 +24cm H2O
29cm H2O
胶体渗透压 +34cm H2O
29cm H2O
29-29=0cm H2O
－Broaddus VC,Light RW. General principles and diagnostic approach. In Textbook of respiratory medicine. 2000;19952012
New concept
• 胸水由壁层胸膜产生 • 同样由壁层胸膜的 淋巴微孔经淋巴管回吸收
Pleural Effusion 胸腔积液机制
目的
1.胸腔积液的产生机制 2.胸腔积液的诊断 3.掌握渗出液、漏出液的常见
病因及化验特点 4.不典型胸腔积液的诊断治疗 5.左右心衰产生胸腔积液机制
一、胸水循环的机制
正常胸膜腔的解剖结构
壁层胸膜：体循环 脏层胸膜：肺循环
由间皮细胞组成
胸膜解剖
壁胸膜： 胸主A 肋间A、胸廓内A 毛细血管网 上腔V 右心房
2. 中等积液：左侧第3前肋以下外高内低弧 形密度均匀增高影，与膈影相续
3. 大量积液：肺野大部呈均匀浓密度阴 影，纵隔被推向对侧。
4. 包裹性积液：局限于一处形成大小不等的圆 形、卵圆形或半圆形密度增高阴影，凸面向肺 内与肺有明显的分界，不随体位改变而变动。
CT：表现肺外周与胸壁平行的弧形，分卵圆 形或半圆形，密度均匀，呈液性密度。CT值 有助于肺不张的鉴别。
胸腔积液的产生原因
• 胸膜毛细血管静水压增高（不论是脏层或壁层） • 胸膜毛细血管壁通透性增加 • 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 • 壁层胸膜淋巴引流障碍 • 损伤
胸液的来源
正常胸液蛋白含量1～2g/dl（胸水蛋白／血浆 蛋白比0.15～0.2）
漏出液2～3g/dl 肺泡液蛋白／血浆蛋白（0.6～0.7）
肺底积液
[超声波]：Supersonics
超声波探测胸腔积液较敏感，它能诊断出 100m1左右的少量胸腔积液，可提示部位、深 度(液性暗区)，距体表深度范围，提示液体中 有无沉淀物、局部纤维化或机化。
诊断步骤
病史 + 体征
胸部X-线、B超
胸腔积液
源自文库
胸腔穿刺术
漏出液 心、肝、肾
胸膜活检 胸腔镜
渗出液 感染、恶性肿瘤 风湿病 Meig’s综合征
淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍
－Broaddus VC, et al. Removal of pleural liquid and protein by
lymphatics in awake sheep. J Appl Physiol 1988; 64:384-90
二、胸腔积液的诊断
二、胸腔积液的诊断
症状
• • • • •
呼吸困难 胸疼 胸闷 发热 咳嗽(干咳）
体征
望：呼吸动度减弱 触：触觉语颤减弱 叩：实音 听：呼吸音消失
气管、纵隔向健侧移位
影像学检查
单侧积液
双侧积液
感染性：结核、病毒、肺 漏出液：最常见
炎
渗出液：最常见为
结缔组织病：狼疮、类风 恶性胸水、结核以
湿
及结缔组织病等
肿瘤：转移瘤、淋巴瘤、 白血病
继发：肺癌 乳腺癌 淋巴瘤 卵巢 消化道
(渗出液 血胸 乳糜胸)
循环系统疾病 上腔静脉受阻 充血性心力衰竭(漏出液)
冠脉搭桥术后
低蛋白血症 肾病综合症 肝硬化(漏出液)
风湿病 其他
SLE 类风湿 结节病 干燥综合征
Wegener’s肉芽肿
腹膜透析 胸外伤 胸部手术 (血胸)
渗出性胸水与漏出性胸水的鉴别诊断表
三、胸水检查掌握渗出液、 漏出液的常见病因及化验特
点
胸水检查
一. 常规检查
1.外观 4.蛋白质
2.比重 3.pH 5.细胞计数及分类
二. 生化检查
1.类脂 2.葡萄糖
3.酶
三. 免疫学检查 四. 细菌学检查
五. 病理学检查
感染性疾病 结核病 肺炎旁胸腔积液 隔下炎症
寄生虫病 真菌 病毒
肿
瘤 原发：胸膜间皮瘤
其他：BAPE、肺栓塞、药 物、黄甲综合征、甲减、尿 毒症、乳糜胸、缩窄性心包 炎
膈下疾病：
影像诊断：Radiologic Examination
以第2、4前肋为界 少量：第4前肋以下 中量：第2前肋以下 大量：第2前肋以上
1. 少量积液：（0.3—0.5L）积液X线下仅见肋 隔角变钝，仰卧透视观察液体散开，肋膈角 恢复。
渗出性胸水
漏出性胸水
病因
炎症、肿瘤理化刺激胸 充血性心力衰竭、肝硬变或低
膜发炎而体液渗出
蛋白血症等使静脉压增高或胶
体渗透压下降而体液渗出
病例
－胸水来源于体循环
正常胸液的产生量
早先由于受有创检查所致的炎症，使得胸液 的产生高估。
利用放射性标记技术和微创技术所测得的绵 羊胸液产生量为0.01ml/kg×h，据此推算 60kg的人每天流经胸膜腔的液体量为
15ml
胸液的吸收
壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-10 m） 直接和胸膜腔相通
*胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收 – 胸水吸收时蛋白含量不增加 – 胸水蛋白含量可以显示胸液的性质 – 提示利尿消胸水不会使胸水蛋白增加
结合病史、体检、影 像学和胸水的检查进 行确定
–常见症状包括呼吸困 难、胸痛（胸膜性胸 痛）、牵涉性疼痛
– 300ml以下时体检难 以发现。500ml以上 时容易出现体征
无症状
良性石棉性 胸水 类风湿性胸 膜炎 肾病 低蛋白血症 黄甲综合征 肺萎陷 尿胸 腹膜透析
有症状
细菌性胸膜炎 狼疮性胸水 心脏创伤后综合征 恶性间皮瘤 癌性胸水 肺栓塞 充血性心衰
*意义（体循环）
脏胸膜：支气管A （主） 肺A （次）
胸主A 支气管A 支气管V 上腔V 肺V
肺A 肺V 左心房
*意义（肺循环和体循环）
胸水主要来源于壁胸膜
胸腔积液的生成
传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过， 由肺循环吸收。
现代观点： （1）.胸液由脏层和壁层的体循环血管通过有渗
透性的胸膜滤过，由壁层淋巴管吸收，*正常 情况下，脏层胸膜对胸水循环作用较小。 （2）.胸水的滤过 在胸腔上部大于下部，吸收主 要在横膈胸膜和胸腔下部纵隔胸膜。