新生儿肺出血的早期观察和护理
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新生儿肺出血的早期观察和护理
(作者:___________单位: ___________邮编: ___________)
【摘要】目的为了早期发现新生儿肺出血和做好新生儿肺出血的护理,总结护理经验,以降低患儿病死率。
方法早期评估新生儿肺出血的高危因素,及时识别早期新生儿肺出血的表现,为医生早诊断提供有价值的信息。
做好呼吸机辅助呼吸的护理,保持正压适当,气道应湿化、温化,防止感染,做好原发病的治疗和护理,保证高质量的基础护理。
结果34例患儿治愈16例,好转3例,自动出院1例,死亡14例。
病死率41.2%,低于国内报道的83.3%。
结论综合护理中强调早期观察和护理,早期应用呼吸机的重要性,这对新生儿肺出血的救治起积极作用,大大降低了病死率。
【关键词】新生儿早期肺出血观察护理
肺出血是新生儿疾病中一种危害临床症候,也是新生儿死亡的重要原因之一。
早期诊断非常困难,一旦口鼻涌出血性泡沫液体已属晚期,病情重,病死率很高。
随着人工呼吸机的广泛应用,肺出血的救治有了转机。
但是传统方法在出现肺出血表现才开始应用呼吸机效果并不理想。
我科自2007年1月至2010年12月收治的新生儿中,有34例并发新生儿肺出血,通过早期观察、精心护理,尽早使用呼吸
机正压通气,疗效显著,现将护理体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
新生儿肺出血患儿34例,期中男25例,女19例,男女比利为2.78:1;早产儿21例,足月儿13例;出生体重《1500g8例,1500-2449g17例》=2500g9例,平均体重2335g。
入院时体温《35度12例,35-37度21例,39度1例,生后24h内发病7例,2-4d发病16例,4d以上发病11例。
原发病:早产儿合并硬肿症15例,围产期窒息25例,期中新生儿缺氧缺血性脑病20例,9例合并不同程度的颅内出血,3例合并头颅血肿,宫内感染5例,吸入性肺炎15例。
所有病例均符合新生儿肺出血诊断标准。
患儿发绀明显,经皮测血氧饱和度由0.90-0.98迅速下降至0.40-0.80者18例:肺部湿性罗音出现或增多18例;反映差并伴有呼吸暂停及呻吟15例;烦躁,呼吸急促,三凹征明显,伴有口吐泡沫11例;呼吸减慢5例;心率减慢10例;心率加快6例。
1.2临床表现
(1)原发病表现:反应差,体温低,哺乳困难,不同程度呼吸困难,紫绀,苦恼,尖叫,甚至抽搐,大面积硬肿,水肿,钱卤门张力高,肺部通气差等。
(2)肺出血表现:早期表现,最初为拒乳,哭声无力,有时呻吟,喘憋。
体温不升,大多在35度之下,皮肤出现硬肿,四肢暗红或有水肿。
逐渐出现青紫,呼吸浅慢或不规则,有呼吸暂停,患儿不能安睡、表情痛苦,心率缓慢,肺部可能听到细湿罗
音,提示肺出血先兆。
典型表现,危重新生儿出现明显呼吸障碍或在原发病基础上临床表现突然加重,双肺迅速出现细湿罗音或湿罗音明显增多,随之口鼻流出或涌出血性液体,或于气管插管后流出或吸出泡沫样血性液体。
胸片可见大小不等片状阴影,大量出血时成“白肺征”。
2治疗方法与结果
治疗应采取综合治疗,如保暖、保持呼吸道通畅、吸氧、治疗原发病、纠正酸中毒及出凝血障碍、补充血容量、用多巴胺维持血压在50毫米汞柱以上。
对肺出血高危儿只要有低氧血症,尤其合并低体温或酸中毒者,应行气管插管,以便能起到早期治疗或预防肺出血的作用。
其中21例在综合治疗的同时应用呼吸机治疗。
34例患儿中治愈16例,好转3例,自动出院1例,死亡14例,病死率41.2%。
3护理
3.1密切观察,早期发现
肺出血的高危因素是缺氧、感染、早产、低体重、低体温等。
本组缺氧52.9%,感染14.7%,早产儿44.1%,低体重儿73.5%,低体温35.3%。
发病第一高峰在生后24h内有20.6%,生后2-4d发病47.1%,生后1周内发病86.0%与文献资料一致。
新生儿肺出血治疗成功的关键是早期发现,即使治疗。
早发型在生后24h内发病,甚至出生后即发病;晚发型多在出生后2-4d发病。
在治疗护理过程中,护理人员与患儿的接触最密切,因此,要熟悉肺出血的发病特点,细心观察病情,早期发现病情变化,对肺出血治疗成功意义甚大。
3.2病情监护
根据肺出血的发病特点,本组2项高危因素患儿有28例(82.4%),出生后4d内置NICU室内远红外辐射台上,监测环境温度和患儿体温,以减少患儿能量的消耗。
应用心肺监护仪或血氧饱和度监护仪,一连续监测心率、血氧饱和度、呼吸、血压、体温,并记录。
①密切观察患儿反应,皮肤颜色变化。
本组反应差16例,烦躁9例,紫绀加重、血氧饱和度迅速下降18例。
②观察呼吸、心率,有无呼吸不规则。
本组呼吸暂停、呻吟15例,呼吸急促、深大、三凹征明显14例,心率明显减慢或加快16例。
③观察口咽部急气管内吸出物的性质、量、颜色并记录。
本组口咽部或气管吸出血性液(排除损伤或上消化道出血)14例,是早期确诊肺出血的重要依据。
④注意有无出血倾向,本组发现皮肤有出血点、瘀点、瘀斑5例,应高度警惕早期肺出血。
⑤本组听诊肺部出现湿性罗音或湿性罗音增多15例。
以上均为肺出血预兆,应立即报告医生,配合抢救。
3.3气管插管护理
①用物准备:准备负压吸引器调节负压《=19.6KPa(=200cmH2O),吸痰车、吸痰杯及生理盐水、无菌手套、复苏囊、5-6cm胶布、听诊器、新生儿喉镜、气管插管。
②气管插管:协助医生进行气管插管。
患儿置抢救台,头靠近床沿,颈后垫毛巾卷,头后仰,使下颌、气管、剑突成一直线以开放气道。
插入气管插管,推出喉镜后协助接上复苏囊及氧气,正压通气,听诊双肺呼吸音,便于医生调节插管深度,至双肺呼吸对称,协助固定气管插管。
③气管内吸痰:迅速吸出气管内
血性分泌物,清理呼吸道,复苏囊气管内加压给养5~10次,再清吸,氧压力 2.45~2.94kpa(25~30cmH2O)压力稍大有助止血,频率40次/min,尽快给予呼吸机治疗。
④气管内滴入1:10000肾上腺素0.5-1ml,有收缩血管,利于局部止血,减轻支气管痉挛和粘膜充血、水肿,改善通气,加强心肌收缩力,增快心率等作用。
3.4使用呼吸机的护理
①预先消毒呼吸机管道,仔细检查呼吸机性能,湿化瓶加无菌蒸馏水,连接呼吸机管道,调节呼吸机参数,设置报警值,以便监护,无误后连接气管插管,应用呼吸机治疗,采用定时、限压、持续气流(IPPV+PEEP)。
待病情好转,逐渐降低FiO2,每次降5%,发生高浓度氧的副作用。
②调节加温湿化器,夏天30~32℃,冬天34~35℃。
③上机后,半小时桡动脉采血进行血气分析,调整呼吸机参数,维持血气正常范围。
穿刺点按压时间稍长,预防因凝血障碍而致出血不止。
④经常检查,保持管道通畅,严防插管扭曲、折叠或脱出。
翻身时,应先脱机,分离接头再操作,防止牵拉管道使气管插管脱出。
⑤肺出血早期减少搬动,不宜拍背、吸痰,以免加重肺出血,气管内吸痰有血时切勿强求吸净,以免使用患儿缺氧加重出血;肺出血停止及恢复期患儿呼吸道分泌物较多,每2h翻身、拍背,吸痰一次,保持呼吸道通畅。
吸痰负压=19.6KPa,时间为5-10s,防止压力过高或负压吸引时间过长引起肺部再出血。
⑥密切观察患儿面色、呼吸、心率、胸廓欺负及双侧呼吸音是否对称等情况。
⑦在护理过程中应随时监测呼吸机压力大小,注意观察呼吸频率、节律、深浅度,胸廓活动幅度是否
对称、自主呼吸与呼吸机辅助呼吸是否同步,有无人机对抗。
防止出现气胸、皮下气肿、纵隔腔积气等气压性创伤。
⑧更换消毒呼吸机管道,1次/d,更换湿化瓶蒸馏水,1次/d.⑨患儿肺出血停止,自主呼吸恢复正常,循环系统功能稳定,血气分析在正常范围可撤机。
3.5预防护理
①保温:危重患儿置暖床保温,一般床温30~35℃,根据体温调节床温,保持体温在36.5~37.4℃,防止低温损伤。
病情稳定后,体重2500g者置温箱保温。
②供氧:缺氧代谢可引起酸中毒诱发肺出血,供氧可改善缺氧状态,促进有氧代谢。
因此,有缺氧、严重感染、早产、低体重、低体温之一者,常规面罩吸氧,氧流量0.5~2.0L/min,密切观察患儿面色、呼吸情况,缺氧状态有无改善,如无改善,及时调整供氧方式及氧流量。
③控制输液速度:使用输液泵,控制滴速3~4ml(kg·h),防止输液速度过快引起心衰、肺水肿,诱发肺出血。
本组有1例因输液速度过快(输10%脂肪乳剂滴速8~9ml/kg·h)诱发肺出血。
④做好消毒隔离:本组早产儿占44.1%,因此,做好消毒隔离,防止交叉感染具有重要意义。
接触患儿先洗手,吸痰时戴消毒橡胶手套,治疗护理操作集中进行。
病室用空气净化器消毒空气,6次/d,1h/次;每日用0.05%84消毒液拖地3次,极低体重儿床上用物均经高压消毒灭菌后使用,预防感染。
3.6做好基础护理
出现肺出血的患儿病情重,抵抗力差,因此必须做好口腔、皮肤、会阴等的清洁与保护。
机械通气患儿,口腔分泌物多,声门下与气管
导管间隙常有污染积液存在,又多伴胃内容物反流,极易引起呼吸机相关性肺炎(VAP)。
我们的经验是:(1)取半卧位,胃肠减压微量持续胃管喂养向结合避免反流。
(2)定期吸引声门下分泌物,定期给予三联液(100ml蒸馏水中含两性霉素B50万U,多粘菌素E50万U和妥布霉素8万U)5ml雾化吸入。
(3)定时翻身、拍背、吸痰。
对减少VAP的反生,效果较好。
另外,口腔护理前后要充分吸净分泌物,用生理盐水或3%的双氧水清洗口腔,3-4次/d,如有霉菌感染,则用2%碳酸氢钠清洗。
3.7健康教育
由于肺出血病情凶险,机械通气时随时会出现各种并发症,以及昂贵的费用,应向患儿家长解释病情、治疗过程,消除恐惧心里,取得家长对治疗、检查的配合。
4讨论
肺出血占新生儿死亡的首位,主要原因是没有及时发现早期肺出血的先兆,待到肺出血时就延误了抢救时机,因此在护理中,严密观察病情的变化,及早识别高危因素和早期肺出血的症状,为一生早期诊断肺出血提供有价值的信息。
肺出血发病机制至今未明,主要病因有围产期缺氧、寒冷损伤或低体温。
在未用机械通气治疗钱,病死率高达96%以上。
Trompter首先将正压通气(IPPV+PEEP)用于肺出血治疗,此有助于消除左心衰竭致出血性肺水肿,且能改善通气功能,增加动脉血氧合,提高非容量和功能残气量,一般认为较高的PIP方能达到疗效。
但过高将产生副
作用,以不大于35cmH2O为宜,因此PIP过高,会损伤开放的气道特别是较少结缔组织支持的毛细血管和肺泡,易引起支气管肺泡发育不良。
可同时应用反比通气,在PCV方式下,其可延长平台压时间,使压力波形呈矩形,进而改善氧合,提高PaO2,减少高PIP及高FiO2的应用及副作用。
早期诊断及早期合理应用呼吸机是提高成功率的关键,待到肺出血确诊后才行机械通气常难免死亡(病死率高达83.3%),本组死亡共14例,6例并发MSOF,考虑与上机较迟有关。
故一旦明确早期肺出血,应不失时机的及早进行上机,即使是疑诊病人也应早作治疗。
在发生肺出血前,原发病已相当严重,应考虑有此症可能,当呼吸系统症状更加明显,如肺部出现湿音、双吸气或抽泣样呼吸、呼吸暂停等肺出血凶险预兆,不应等待口腔或鼻腔流出血性或棕色液才开始治疗。
胸片随访亦有助于早期诊断,当新生儿重症原发病胸片随访出现间质气肿或少量气胸,未成熟肺出现透亮度减压暗化,而胸廓容量无变化或有所增加时,均有肺出血的可能,倘其无结构均匀性肺透亮度减低,且不伴支气管充气症,可与感染性肺炎、肺透明膜病鉴别。
我们发现死亡病例在低体温、低体重及酸中毒方面更加显著,此提示以上因素可影响抢救效率。
另外,保持呼吸道通畅很重要,吸痰前要保持充分氧合,操作动作迅速,使患儿免受缺氧。
气管内间歇滴入止血剂,输注新鲜血浆,应用多巴胺以保持心功能,维持正常体温,保持水、电解质与酸碱平衡,积极治疗原发性病是提高成功率的重要环节。
综上所述,对具有高危因素的新生儿,加强护理中的观察有利于肺出血的早期诊断,经过精心护理。
尤其是尽早给予呼吸机正压通气,是提高肺出血抢救成功的关键,大大提高了治愈率,降低了死亡率。
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