一起误操作事故的教训

一起误操作事故的教训

【摘要】随着电力企业飞速发展，工作现场习惯性违章时有发生，造成事故发生主要原因是安全管理松懈，安全人员责任心不强，安全制度不健全，安全教育培训流于形式，《安规》应付差事，考核制度不严，使得生产现场监督不利，两票三制机制不能很好的执行，是造成误操作事故发生的主要原因。

【关键词】一起误操作；教训；分析

0 引言

随着电力企业飞速发展，工作现场习惯性违章时有发生，造成事故发生主要原因是安全管理松懈，安全人员责任心不强，安全制度不健全，安全教育培训流于形式，《安规》应付差事，安全管理考核制度不严，使得生产现场管理不利，两票三制机制不能很好的执行，是造成误操作事故发生的主要原因。

1 事故发生经过

2012年7月10日10：40分，李某等两人在执行事故处理，XX开闭所馈路开关跳闸引起进线负荷开关一次熔断器熔断的故障。由于故障电流较大，馈路负荷开关的遮断容量没有拦住故障电流，使进线负荷开关一次熔断器A相熔断，造成部分用户缺相运行，经过抢修于14：10分恢复送电。

2 故障原因及分析

7月10日，XX供电局运行人员李某、马某共两人，按照局农配部专责王某的电话口头令到XX开闭所察看所内开关是否跳闸、一次熔断器是否熔断等情况，因为用户反映电机缺相运行，另有一部分用户反映没电。李某（工作负责人）与马某到开闭所后，经巡视确认，开闭所一馈路负荷开关已跳闸，进线负荷开关在合闸状态，工作负责人李某将上述情况汇报配电专责王某，王某当即下令：将XX馈路开关退出运行并更换一次熔断器，更换好该馈路开关的一次熔断器后，此馈路开关先不送电，李某将操作情况汇报王某。王某与用户联系后，用户说电机还是缺相运行。王某再次下令将此开闭所的主供电源倒至备用电源上，操作完毕后汇报王某，王某询问用户，用户说这次好了。通过上述情况王某分析是开闭所主供电源的一次保险熔断或线路上存在问题。然后王某下令给李某将开闭所主供电源退出运行，察看一次保险是否熔断，李某就与操作人马某填好操作票开始操作，（值得注意的是此开闭所的进线开关在进线侧有一组接地刀闸，在线路上没有停电的状态下，该开关的这组接地刀闸是不能合上的，但是接地刀闸合不上，开关柜门就无法打开）。断开负荷开关，拉开隔离开关，直接合上接地开关，使得上一级变电所内开关跳闸，调度通知王某XX变513XX线开关跳闸，王某到开闭所后发现该开闭所主供电源的接地刀闸在合闸状态，是带电合接地刀闸引起的变电站出线开关跳闸。

3 事故暴露的主要问题

3.1 事故处理的总负责人对管辖范围内的配网运行方式不熟悉，在事故处理的综合指挥能力上欠缺。

3.2 事故处理的运行人员对管辖设备运行方式及设备特点掌握不清，操作时听任指挥，不加思考，盲目操作。

3.3 工作负责人（监护人）、工作班成员（操作人）责任心不强，处理事故时不认真核对设备运行状态就盲目操作。

3.4 工作负责人（监护人）、工作班成员（操作人）业务素质不高，岗位技能不熟练。

3.5 平时对开闭所运行方式及设备的结构特点不认真学习和掌握，操作票流于形式，事故处理步骤混乱。

3.6 事故处理的组织者疏于对个人安全工作行为的预控。失去了现场安全防范“关口前移”的过程控制。

4 人员责任分析及处罚

4.1 按照“四不放过”原则，对下列人员进行处罚。工作班成员（操作人）马XX填写操作票时应分两个操作任务分别填写操作票，马XX图省事合在一张操作票内填写，责任心不强，处理事故的应变能力差，负本次事故的主要责任，经济处罚1000元。

4.2 工作负责人（监护人）李某未认真履行工作负责人的职责，操作票审核不到位，处理事故的应变能力差，分析事故的能力欠缺，使操作的全过程处于违章之中，负本次事故的主要责任，经济处罚1000元。

4.3 事故处理的总负责人王某对配网运行方式不熟，对发生的事故分析和判断不到位，处理事故不到现场，工作责任心不强，经济处罚1000元。

4.4 运行班长李某安全管理不到位，对班组成员的安全教育不够，技能培训不到位，负管理责任，经济处罚600元。

5 事故防范措施

5.1 规范值班人员的工作行为，对在不同接线方式、不同运行方式的设备上操作的操作顺序及操作方法进行分析总结，并应用在不同的事故处理中。

5.2 事故发生后，处理事故的运行人员到现场后，除了根据发令人下达的故障信息范围，还要认真检查全所设备，综合判断后再分析故障原因

5.3 加强安全学习和技术培训，提高工作人员的责任心，强化运行人员的安全意识及事故防范意识。

5.4 运行单位要经常组织各类事故演练，通过演练对运行人员也是一次实战考验，可以锻炼员工的应变能力以及对配网运行方式的熟悉程度，并能够认识到自身的不足，加强专业技能学习，以便于更好的应用在实际工作中去。