重症病人的评价和认识(ppt)
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–主诉 –既往疾病，手术 –住院过程 –药物和过敏史 –家族史 –系统回顾
二 查体
• 第一阶段——第一分钟 • 第二阶段——随后回顾 • 什么是主要生理问题？ • 什么是可能的病因？
• 望，听，触（ABCs）
–气道 –呼吸和氧和 –循环 –神志
• 按器官系统查体
–呼吸系统 –心血管系统 –腹部及消化道 –中枢神经肌肉系统 –内分泌及凝血系统
ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等 • 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，
三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和 • 听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音 • 感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等
呼吸急促
• 涉及呼吸、循环、代谢等多方面 • 必须高度注意
–无论何种程度
• 是反映病情恶化
最重要的、独立的，危险指标
回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标
• 评价指标
–AUROCC >0.8 –CAL拟合优度检验
ICU 常用评分系统
• 非特异性病情严重程度评分
–APACHE II –TISS –MODS –SOFA –LODS
• 特定器官功能障碍评分
–Ranson –Ramsay
急性生理与慢性健康评分（APACHE）
Airway 气道
• 病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统 异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等
• 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动， 三凹征，神志改变
• 听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音 • 感觉：气流减少或没有
Breathing 呼吸
• 中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍 • 呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等 • 肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，
• 生命支持，为下一步检查治疗争取时间
第二部分：重症病人的评价
评价步骤
• 病史 • 查体 • 表格记录 • 化验检查 • 治疗
一 病史采集
• 第一阶段——第一分钟 • 第二阶段——随后回顾 • 什么是主要生理问题？ • 什么是可能的病因？
• 主要特点
–目击者、家属、医护 –主要表现
• 更多细节信息
Acute Physiology And Chronic Health Evaluation
• Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出 APACHE II，至2005年推出第四代。
• APACHEⅡ简便可靠，设计合理，预测准确， 免费，目前应用普遍。
• 作为重症患者病情分类和预后的预测系统， 分值越高，表示病情越重，预后越差，病 死率越高。
第三部分：ICU评分系统
评分系统的意义
• 量化，公平 • 评价疾病严重程度 • 评价不同单位之间的治疗效果 • 评价临床研究中不同组别的病情危重程度 • 评价新药及新治疗措施的有效性 • 质量控制，资源分配
评分系统模型的建立与评价
• 建立方法
–临床经验总结，选择临床参数，并给以分值 –收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic
• 基础生命体征
–心率，心律 –血压 –呼吸频率，氧饱和度 –清醒程度
• 病历记录
–查体记录 –诊断和鉴别诊断 –病程记录
四 化验检查
• 第一阶段——第一分钟 • 第二阶段——随后回顾 • 什么是主要生理问题？ • 什么是可能的病因？
• 血气分析
–动脉或者静脉
• 快速血乳酸 • ScvO2 • 血糖
不易识别的重症病人
• 年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚 • 免疫抑制病人：炎症反应差 • 创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大 • 特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重
早期诊断及治疗
• 时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行 • 明确重点，哪些生理指标要首先纠正 • 初步判断，发现危及生命情况
–即使病因不清楚
• 记录:护理记录显示,2天正平衡3000ml • 化验：血气分析，BE -6,乳酸 5 • 治疗: 无创通气，强心，利尿
21
总结
• 早期识别是防止病情恶化的重点 • 呼吸急促是早期最重要的独立预测指标 • 稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精
确诊断之前开始 • 详细的了解病史非常重要 • 注重指标对治疗的反应
• 完善治疗，评价反应， 回顾病情趋势
–提供器官功能支持治疗
–选择最适合的场所
–取得相关专Biblioteka Baidu的建议和 协助
病例
• 病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼 吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能 II级。
• 查体:患者表现焦虑，体温37.7C，血压120/55 mmHg，脉搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min， 氧饱和度92%。
• 血常规，生化 • 胸片 • 心电图 • 微生物检查
代谢性酸中毒
是反映 危及生命状态的最重要指标
五 治疗
• 第一阶段——第一分钟 • 第二阶段——随后回顾 • 什么是主要生理问题？ • 什么是可能的病因？
• 与上述步骤同时进行
–确保气道通畅和氧和充足 –建立静脉通道，输液 –评价即时的复苏治疗反应
• 记录:护理记录显示,2天正平衡3000ml • 化验：血气分析，BE -6,乳酸 5 • 治疗: 无创通气，强心，利尿
传统的诊治流程
病史 查体
检查
诊断 治疗
时间。。。。
耗时漫长，不适用于重症病人！
早期识别重症病人
• 致死性因素 • 伴随情况 • 基本疾病 • 干预方法的影响
–利于判断? –掩盖病情?
重症病人的评价和 认识(ppt)
重症医学专科资质培训·标准教材·2009
（优选）重症病人的评价和认识
第一部分：发现重症病人
病例
• 病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼 吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能 II级。
• 查体:患者表现焦虑，体温37.7C，血压120/55 mmHg，脉搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min， 氧饱和度92%。
Circulation 循环
• 病因： • 原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，
心包填塞 • 继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等 • 看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等 • 听：心脏杂音 • 感觉：脉搏节律，奇脉等
三 表格记录
• 第一阶段——第一分钟 • 第二阶段——随后回顾 • 什么是主要生理问题？ • 什么是可能的病因？
二 查体
• 第一阶段——第一分钟 • 第二阶段——随后回顾 • 什么是主要生理问题？ • 什么是可能的病因？
• 望，听，触（ABCs）
–气道 –呼吸和氧和 –循环 –神志
• 按器官系统查体
–呼吸系统 –心血管系统 –腹部及消化道 –中枢神经肌肉系统 –内分泌及凝血系统
ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等 • 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，
三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和 • 听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音 • 感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等
呼吸急促
• 涉及呼吸、循环、代谢等多方面 • 必须高度注意
–无论何种程度
• 是反映病情恶化
最重要的、独立的，危险指标
回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标
• 评价指标
–AUROCC >0.8 –CAL拟合优度检验
ICU 常用评分系统
• 非特异性病情严重程度评分
–APACHE II –TISS –MODS –SOFA –LODS
• 特定器官功能障碍评分
–Ranson –Ramsay
急性生理与慢性健康评分（APACHE）
Airway 气道
• 病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统 异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等
• 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动， 三凹征，神志改变
• 听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音 • 感觉：气流减少或没有
Breathing 呼吸
• 中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍 • 呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等 • 肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，
• 生命支持，为下一步检查治疗争取时间
第二部分：重症病人的评价
评价步骤
• 病史 • 查体 • 表格记录 • 化验检查 • 治疗
一 病史采集
• 第一阶段——第一分钟 • 第二阶段——随后回顾 • 什么是主要生理问题？ • 什么是可能的病因？
• 主要特点
–目击者、家属、医护 –主要表现
• 更多细节信息
Acute Physiology And Chronic Health Evaluation
• Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出 APACHE II，至2005年推出第四代。
• APACHEⅡ简便可靠，设计合理，预测准确， 免费，目前应用普遍。
• 作为重症患者病情分类和预后的预测系统， 分值越高，表示病情越重，预后越差，病 死率越高。
第三部分：ICU评分系统
评分系统的意义
• 量化，公平 • 评价疾病严重程度 • 评价不同单位之间的治疗效果 • 评价临床研究中不同组别的病情危重程度 • 评价新药及新治疗措施的有效性 • 质量控制，资源分配
评分系统模型的建立与评价
• 建立方法
–临床经验总结，选择临床参数，并给以分值 –收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic
• 基础生命体征
–心率，心律 –血压 –呼吸频率，氧饱和度 –清醒程度
• 病历记录
–查体记录 –诊断和鉴别诊断 –病程记录
四 化验检查
• 第一阶段——第一分钟 • 第二阶段——随后回顾 • 什么是主要生理问题？ • 什么是可能的病因？
• 血气分析
–动脉或者静脉
• 快速血乳酸 • ScvO2 • 血糖
不易识别的重症病人
• 年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚 • 免疫抑制病人：炎症反应差 • 创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大 • 特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重
早期诊断及治疗
• 时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行 • 明确重点，哪些生理指标要首先纠正 • 初步判断，发现危及生命情况
–即使病因不清楚
• 记录:护理记录显示,2天正平衡3000ml • 化验：血气分析，BE -6,乳酸 5 • 治疗: 无创通气，强心，利尿
21
总结
• 早期识别是防止病情恶化的重点 • 呼吸急促是早期最重要的独立预测指标 • 稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精
确诊断之前开始 • 详细的了解病史非常重要 • 注重指标对治疗的反应
• 完善治疗，评价反应， 回顾病情趋势
–提供器官功能支持治疗
–选择最适合的场所
–取得相关专Biblioteka Baidu的建议和 协助
病例
• 病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼 吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能 II级。
• 查体:患者表现焦虑，体温37.7C，血压120/55 mmHg，脉搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min， 氧饱和度92%。
• 血常规，生化 • 胸片 • 心电图 • 微生物检查
代谢性酸中毒
是反映 危及生命状态的最重要指标
五 治疗
• 第一阶段——第一分钟 • 第二阶段——随后回顾 • 什么是主要生理问题？ • 什么是可能的病因？
• 与上述步骤同时进行
–确保气道通畅和氧和充足 –建立静脉通道，输液 –评价即时的复苏治疗反应
• 记录:护理记录显示,2天正平衡3000ml • 化验：血气分析，BE -6,乳酸 5 • 治疗: 无创通气，强心，利尿
传统的诊治流程
病史 查体
检查
诊断 治疗
时间。。。。
耗时漫长，不适用于重症病人！
早期识别重症病人
• 致死性因素 • 伴随情况 • 基本疾病 • 干预方法的影响
–利于判断? –掩盖病情?
重症病人的评价和 认识(ppt)
重症医学专科资质培训·标准教材·2009
（优选）重症病人的评价和认识
第一部分：发现重症病人
病例
• 病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼 吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能 II级。
• 查体:患者表现焦虑，体温37.7C，血压120/55 mmHg，脉搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min， 氧饱和度92%。
Circulation 循环
• 病因： • 原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，
心包填塞 • 继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等 • 看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等 • 听：心脏杂音 • 感觉：脉搏节律，奇脉等
三 表格记录
• 第一阶段——第一分钟 • 第二阶段——随后回顾 • 什么是主要生理问题？ • 什么是可能的病因？