热控工作票

热控工作票

单位: 编号:

1.工作负责人(监护人)：班组:

2.工作班成员(不包括工作负责人)：

共人3.工作地点：

4.工作内容:

5.计划工作时间：自年月日时分至年月日时分

6.需要退出热工保护或自动装置名称

7.必须采取的安全措施及措施执行情况：

具体安全措施执行情况（√）(1).由运行人员执行的有：

以下空白

(2).运行值班人员补充的安全措施：

以下空白

(3).由工作负责人执行的有：

以下空白

工作票签发人：签发日期：年月日时分

工作票接收人：接收日期：年月日时分

8.风险等级：高风险中风险低风险

9.高风险作业审批信息：

10.批准工作结束时间：自年月日时分至年月日时分值长(或单元长)：

11.由运行人员负责的安全措施已全部执行，核对无误：从年月日时分许可开始工作。运行值班负责人：工作负责人：工作许可人：

12.工作负责人变更：

自年月日时分原工作负责人离去，变更为工作负责人。

工作票签发人: 运行值班负责人：

13.工作票延期：有效期延长到年月日时分

工作负责人签名：年月日时分

工作许可人签名：年月日时分

值长(单元长)签名：年月日时分

14.检修设备需试运(工作票交回,所列安全措施已拆除，可以试运)，请填写表：

允许试运时间工作许可人工作负责人

15.检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，可以重新工作：请填写下表：

恢复工作时间工作许可人工作负责人

16.工作终结：

全部工作于年月日时分结束，工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。

工作负责人签名: 工作许可人签名：

17.备注：