急诊清创手术培训纲要

急诊清创手术培训纲要
目录
讲述部分
一、定义
二、目的
三、伤口分类
四、基础病理
五、清创术处理原则
六、火器伤清创术处理原则
七、手外伤处理原则
八、清创术的进展
九、清创术操作规范
操作部分
一、常规清创术操作
二、缝合技术操作：直接缝合、减张缝合、皮下松解缝合
三、局部皮瓣成型操作：“Z”皮瓣成型、局部推进皮瓣成型、局部旋转皮瓣成型、
“V-Y”皮瓣成型
四、肌腱缝合操作：Kissler缝合
五、包扎、固定操作
六、游离植皮操作
一、定义：
对于开放性损伤，通过手术的方法，使污染伤口变成清洁伤口，修复受损的组织结构，促进组织愈合，最大限度的恢复功能。

（传统的清创术是使污染伤口转变成或接近于清洁伤口，当即缝合或延期缝合，争取达到一期愈合。

）
二、目的：
全面、系统检查损伤组织，判断损伤组织的种类、程度及范围；清除伤口内的污物及异物，去除失去活力的组织；使污染伤口变成清洁伤口（不是无菌伤口）以预防感染；确定组织修复内容和方法，制定全面的手术计划，并按计划完成手术。

强调：
1.要认真做好伤口清洗，虽方法简单，却实为预防伤口感染的重要步骤，应十分认真进行。

2.应遵循清创术的原则，由外及里、由浅入深地按层次有计划清创。

3.在进行正规系统清创的同时，完成组织修复重建工作。

三、伤口分类：
1.清洁伤口：
通常是指“无菌手术”（如甲状腺切除术、腹股沟疝修补术等）的切口，缝合后一般都能达到一期愈合。

意外创伤的伤口难免有程度不等的污染，但经过处理后可能使其污染减少、甚至变成清洁伤口，可以当即缝合。

2.污（沾）染伤口：
是指沾有细菌、但尚未发展成感染的伤口。

一般认为外伤后6-8小时以内处理的伤口属于此类。

但伤口污染变成感染，不仅仅与处理时间相关。

如伤口污染严重或细菌毒性强，在4～6小时即可变成感染，已不宜按污染伤口处理。

而头面部伤口，因其局部血循环良好，伤后12小时或更多时间仍可按污染伤口处理。

其他部位的伤口，如果污染较少、失活组织不多（如刀刃切伤）、伤后早期注射抗生素，伤后处理时间稍迟也仍可按污染伤口处理。

C.感染伤口：指伤口内细菌已繁殖并产生和排出毒素。

包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、手术切口感染等，有渗出液、脓液、坏死组织等，周围皮肤常有红肿。

伤口须经过换药（敷料交换）逐渐达到二期（瘢痕）愈合。

3.异物存留：
伤后的异物在原则上均应取出。

感染病灶内的异物尤应及早取出，使感染顺利治愈。

伤口已愈合的异物，手术以前必须确定其部位和选择适当的手术途径，避免不必要的损伤。

某些深部的异物或数量多，分布分散者，如果不至损及重要组织器官，可以保留和观察。

四、基础病理：
开放性伤口其病变可分为三区，第一区为表面或中心部直接接触区，可有异物存留和组织坏死。

第二区为周围区域，各层组织损伤可引起坏死，如不切除，易引起感染。

第三区为外周组织震荡反应，有水肿、渗出、血管痉挛、细胞活力低，如不发生感染，可以恢复正常，如发生感染，则使反应加重，甚至发生坏死。

五、清创术处理原则：
1.清洁伤口：（严格意义上讲，该类伤口不属于清创术范畴）
此指未被细菌污染的伤口，包括无菌手术切口，一般经对合缝合，可达一期愈合。

2.污染伤口：此为污染细菌但未发展成感染的伤口，处理主要是清创术。

时机一般应争取在伤后6～8小时以内进行清创。

但在头面部损伤，切割伤，清创时间可延至8～12小时。

3.感染伤口：
伤口感染是严重并发症，最常见的为化脓性感染，也可发生特殊感染如破伤风和气性坏疽等。

感染伤口处理的目的在于迅速控制感染和促进伤口愈合。

对伤口一般化脓性感染的措施包括：①局部休息、制动、理疗。

②全身应用有效抗菌素，开始时使用广谱抗菌素，待伤口分泌物细菌培养及药物敏感试验后再行调整。

③伤口处理主要是保持引流通畅，如引流不畅应将伤口扩大以利引流。

换药的种类和次数根据伤口情况而定，如伤口坏死组织和分泌物多，可用生理盐水纱布湿敷，每日交换敷料3～4次，每次换药时可将坏死组织逐步清除。

如伤口较干净，分泌物少，则可用凡士林纱布换药，每日或隔日1次。

如有绿脓杆菌感染，可用0．1％苯氧乙醇、磺胺嘧啶银软羔或1％醋酸液换药。

如伤口较小，可换药直至伤口愈合。

如伤口创面大，在感染完全控制、创面肉芽新鲜和无明显分泌物后，可行二期缝合或植皮闭合伤口。

六．火器伤清创术处理原则：
1．火器伤初期外科处理特点：
火器伤由于损伤范围大，损伤及污染严重，常有异物存留，在早期清创时其组织坏死界限不清楚，因此清创很难彻底，感染发生率高。

在战争环境下对战伤的救治必须实行分级处理和后送，对伤口感染难以做到及时发现和处理，以致造成严重后果。

对火器伤的时机、步骤和方法与般污染伤口的清创术基本相同，但有其特点：
①对骨折一般不作内固定，而选择石膏固定或牵引。

②对肌腱和神经损伤不作初期修复，一律留待作二期修复。

③火器伤伤口除头、面、手、外阴部作定点缝合外，一律不作初期缝合，留待作延期
缝合或二期缝合。

2．火器伤后续治疗――延期缝合与二期缝合：
（1）延期缝合：指在清创术后4～7天内对伤口所做的缝合。

其目的在于缩短伤口愈合时间和减少疤痕、畸形及功能障碍。

一般于清创后4～7天，如观察伤口见创面肉芽新鲜清洁，无明显渗液或分泌物，周围组织无明显炎症，对合时无张力者，即可将伤口进行直接缝合。

（2）二期缝合：指在清创术后8天以上所做的缝合。

又分早期缝合和晚二期缝合两种。

①早二期缝合是指在伤后8～14天进行伤口缝合，其条件和方法与延期缝合相同。

②晚二期缝合是指在伤后15天以后进行伤口缝合。

此时伤口肉芽组织已机化，其底部纤维组织增生形成硬结，使伤口不易对合。

在缝合伤口前要将肉芽组织连同其底部纤维硬结层一并切除，然后将其缝合。

七．手外伤处理原则:
开放性手部损伤的处理
1．初期外科处理：
初期外科处理是处理手外伤的主要环节，也是今后再次处理的基础。

其处理原则是：早期彻底清创，防止伤口感染；尽量修复损伤的组织，最大限度地保留手的功能。

具体步骤是①清创②修复组织③闭合伤口④包扎固定。

伤口要及时止痛，注射破伤风抗毒素和抗感染药物。

A.麻醉：手术应在完善的麻醉下进行。

单指外伤，可用指神经阻滞麻醉；伤口累及手掌、手背或多指损伤，可作腕部神经阻滞；较大的伤口，最好在臂丛麻醉下进行。

B.清创：清创的目的是清除伤口内的污物及异物，去除失去活力的组织，使污染伤口变成清洁伤口（不是无菌伤口）以预防感染，具体方法同总论创伤章。

但强调：
a.要认真做好伤口清洗，虽方法简单，却实为预防伤口感染的重要步骤，应十分认真进行。

b.应遵循清创术的原理，由外及里、由浅入深地按层次有计划清创。

手的结构复杂、精细、循环丰富，清创时要尽可能保留有血供的组织，少切除皮缘。

c.在有计划清创的同时，全面、系统检查损伤组织，估计损伤程度及范围，必要时松止血带观察组织（如肌肉、皮肤等）的循环，以便制定全面的手术计划。

2.处理损伤的组织:
平时手外伤，只要条件许可，应尽可能一期修复损伤的组织。

因为这时解剖关系清楚，继发变性轻微，不仅手术操作容易，而且效果好，功能恢复快。

处理顺序是：
A.骨、关节的处理。

与一般的清创原则一样，尽量保留骨碎片，仅去除完全游离的小骨片。

复位后用克氏针交叉固定。

长斜形骨折也可用加压螺丝钉。

不作通过邻近关节的髓内固定。

缝合开放的关节囊。

B.修复肌腱、神经。

C.一侧指动脉或指总动脉损伤，对手指循环影响不大，可不修复。

两侧指动脉全断，常造成手指供血不足，则需修复。

3.闭合伤口:
闭合伤口是预防伤口感染的重要措施。

只有彻底清创基础上闭合了伤口，才能保护外露的深部组织，阻止细菌入侵，防止感染。

手的循环丰富，抗感染能力强，手部闭合伤口时限一般可延长至受伤后12小时，但也不是固定不变的，可根据受伤性质、污染程度及气温高低等而增减，闭合伤口有以下几种方法：
A.直接缝合:
皮肤没有缺损或缺损很少，可直接缝合，但切忌勉强作张力缝合。

对跨越关节、与掌纹垂直、与指蹼平行的直线伤口，要作局部“Z”形皮瓣转移，避免疤痕挛缩。

B.游离植皮:
皮肤缺损创面的基底仍保留血运良好的组织床，骨质、肌腱没有裸露，可进行游离植皮，骨质、肌腱小片外露可用附近软组织（肌肉、筋膜）或软组织瓣覆盖，再行植皮，一般以中厚皮片为好，指腹、手掌也可用全厚皮片。

C.皮瓣覆盖：骨质、肌腱有较大裸露，常需皮瓣覆盖。

a.局部皮瓣：指端小面积缺损可用指端各种皮瓣、鱼际皮瓣等，手背用局部任意皮瓣，拇指、虎口可用示指背侧皮瓣或示指背侧带神经血管蒂岛状皮瓣覆盖。

b.邻指皮瓣：是用相邻手指背侧的皮肤形成皮瓣，常用于覆盖指端或指腹的缺损。

c.远位皮瓣:大面积裸露则需大面积的远位皮瓣，常用的有臂交叉皮瓣，腹部皮瓣和髂腰皮瓣
等。

由于显微外科的迅速发展，近十年来不断设计出各种游离皮瓣，为手部创面提供更多的选择。

比较适用于手部的有前臂皮瓣，隐动脉皮瓣，上臂内外侧皮瓣及腹股沟皮瓣及足背皮瓣等，可根据具体情况选用。

（1）腹部皮瓣
（2）臂交叉皮瓣
4.包扎固定：
手部损伤包扎固定很重要。

骨关节损伤，术后应包扎固定在功能位。

肌腱神经损伤修复后应包扎固定于无张力位。

八．清创术的进展:
1.清创的时机和原则：
基本原则是尽早进行清创。

清创的最佳时间根据污染时间和污染程度而定，污染不太严重的创口，在6-8h内，细菌尚未入侵，可以做到彻底清创；24h以内的的创口，在应用有效抗生素的前提下，仍然可以清创；超过24h的创口一般不提倡行清创术；污染严重的创口，在3-4h后就有深部组织的感染；而污染较轻的创口在24h后行清创术也可能有意义。

2.清创的设备：
清创的设备包括消毒后无菌的镊子、手套、棉球、纱布、敷料等。

冲洗时还需要水壶、橡皮球、清洗机等，现在，清洗机成为研究热点，经过改进，多种清洗机已经被研制出来。

敷料是清创术护理的重点，敷科可以分为很多种，外在的加压敷科可以将间隙腔内的液体引导回静脉和淋巴，这样就对抗了静脉的高压力，减少水肿，但是它的缺点是可能会导致局部血运不良，使创口延期愈合。

薄膜敷料是新开发的刨口敷科之一，但它不能吸收液体，所以不适合那些渗出较多的创伤。

最近有学者提出“首次敷料启动”系统：在—个储存箱装有10种最常用物品，这些产品包括水胶体、藻酸盐、粘合带、绷带等，分别装在清洁的塑料袋中，可以随机使用其中的任何一件物品，每天工作结束后将物品归回储存箱。

3.清创的技术和方法：
常用的清创方法有：擦拭、冲洗、水浴疗法、游涡冲洗和浸泡等，有出血倾向的创口不应用冲洗法，因为这样会阻滞凝血或者伤害裸露的神经末梢；有新生组织的创口可以应用漩涡冲洗和浸泡，因为这两种方法对创口无损伤，而不应该应用擦拭法；浸泡应该被限制时间并且需要转移渗出和碎屑，因为开放的创口将会吸收水分，导致渗出的增加。

九.清创术操作规范:
1.术前准备：
（1）对伤员全身和局部作全面检查以及必要的辅助检查，以明确诊断和对伤情作出准确估计，订出初步处理方案。

（2）对有休克或重要脏器伤的伤员，应优先处理休克和脏器损伤，待伤情稳定后尽早行清创术。

（3）选用适当的麻醉。

（4）对四肢损伤的清创可在充气止血带下进行，使手术野清晰便于辨认解剖关系，减少出血，在完成清创和彻底止血后，在修复组织时即可停用止血带。

（5）合理使用抗生素。

（6）签署相关医疗文件（病历记录、手术同意书、手术记录、术前医嘱及处方）。

（7）对未作破伤风预防注射者，肌肉注射破伤风抗毒素1500～3000国际单位。

2．皮肤清洗和伤口冲洗：
原则上应在麻醉下进行。

先用无菌纱布覆盖伤口。

剃去伤口周围毛发。

如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。

再用肥皂水刷洗皮肤，冲洗干净后擦干。

取去覆盖伤口的纱布，先用肥皂水反复多次蘸洗伤口，后用生理盐水冲洗创面及伤道，清除明显的异物、血块和脱落的坏死组织。

经上述处理后，用碘酒、酒精按常规消毒皮肤和铺无菌手术巾，术者换手套准备进行伤口扩大和清创。

3．伤口扩大和清创：
对较深的伤口需扩大伤口，以便充分显露伤道深部。

伤口延长的方向应与皮纹方向一致，在四肢一般可沿其纵轴切开；经过关节部位的切口应作“S”形切开，以免疤痕挛缩影响功能。

要尽可能彻底切除失去活力的组织，清除异物和血块。

操作要由浅入深，先外而内，分片分层切除，有次序进行，以免遗漏。

彻底止血。

对贯通伤应在入口和出口两处分别进行处理。

对较深的盲管伤，必要时可从侧面切开进行清创或引流，以便清除所有异物和坏死组织。

对离开伤道较远较小的金属异物，如取出有困难，可暂不取出，以免过多地损伤健康组织。

在清创过程中用生理盐水反复冲洗伤道，最后再彻底冲洗一次。

4．各种组织损伤处理原则：
（1）皮肤可切除皮缘2～3mm，对头、面、手和外阴部皮肤可不切除。

（2）皮下组织和筋膜凡失活的均应切除，筋膜切开要够大，必要时可用“＋”字或“I”字形切开，或作菱形切除，以减少筋膜腔压力。

（3）肌肉要彻底切除一切失活的肌肉组织，凡见颜色暗红，失去正常张力，刺激肌纤维不收缩，切开时不出血的肌肉组织均应切除。

（4）骨骼对完全游离的小骨片应去除，较大的游离骨片清洗后放回原位，以免发生骨缺损；一切与骨膜或软组织相连的骨片均应保留，彻底清创后即将骨折断端复位，并可应用简单的效的内固定。

但对火器伤骨折不宜作内固定，术后采用牵引或石膏固定。

（5）肌腱在平时对伤口整齐的切割伤，如污染不重，在伤后6～8小时内获得彻底清创者，可作肌腱初期缝合术，否则留待作二期缝合。

（6）神经处理原则与肌腱相同。

（7）血管处理原则：对四肢主要动脉伤，清创后应将主要血管修复，以免肢体坏死或缺血。

对非主要血管要妥善结扎止血。

上述情况中第（4）、（5）、（6）、（7）项须请相关专科会诊，必要时收入院治疗。

5．伤口缝合：
在平时，对伤后在6～8小时内得到彻底清创的伤口，可作初期缝合。

如皮肤有缺损，可作植皮覆盖创面。

对创面大、渗血多、污染重、处理较晚的伤口，应置引流48小时。

6．清创术后处理：
（1）．对有骨与关节损伤，血管、神经、肌腱伤修复术后和植皮术后，均应用石膏固定肢体。

维持适当体位，如伤肢适当抬高，以减轻肿胀。

（2）．合理使用抗菌素和破伤风抗毒素：合理应用有效的广谱抗菌素。

伤后又注射过破伤风抗毒素者，应补充注射破伤风抗菌素1500～3000单位。

（3）．密切观察全身情况，预防及治疗并发症。

（4）．密切观察伤肢血循环及伤口情况，注意预防伤口感染和继发性出血。

（5）．术后保持敷料干燥，次日交换敷料，以后每2-3天交换敷料一次。

（6）．拆线时间：头面部、会阴部5-6天，躯干7-10天，四肢10-14天。

发现感染立即拆线。