牙周病全身药物治疗

牙周病的全身药物治疗

全身应用药物治疗多在牙周组织炎症较重（如牙周脓肿形成等急性炎症发作）时采用；或者作为牙周手术前、后的预防性用药。口腔细菌种类繁多，既有革兰氏阳性细菌(G+菌)、又有革兰氏阴性细菌(G-菌)，因而全身应用抗生素多采用联合用药，即抗厌氧菌和抗需氧菌的药物联合、配伍使用。口服给药是牙周炎全身药物治疗最常用的途径，但在全身症状较重时如伴有发热、寒战等，亦可通过肌肉注射和静脉点滴给药。

一、抗生素类

用于牙周炎的抗生素药物，根据药物作用机制分为以下主要三类：(1)抑制DNA合成的药物，如甲硝唑；(2)抑制细胞壁合成的药物，如羟氨苄青霉素；(3)抑制蛋白合成的药物，如四环素族药物。

（一）硝基咪唑类药物

（1）甲硝唑

(Metronidazole)

为硝基咪唑类化合物，通过干扰细菌DNA合成而起到杀菌作用，低剂量即可发挥作用。是常用的治疗厌氧菌感染的药物。为专性抗厌氧菌药物，是牙周药物治疗中首选药物。可有效地杀灭厌氧菌，甲硝唑对专性厌氧菌具有杀菌作用，能有效地杀灭牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌、具核梭杆菌、螺旋体及消化链球菌等。因此，对由这些细菌引起的牙周炎和坏死性溃疡性牙龈炎具有良好的治疗效果。而对需氧菌、微需氧菌及兼性厌氧菌无效，因此在使用中不易发生菌群失调或双重感染。不易产生耐药菌株，使用方便、安全可靠，在治疗中能显著改善牙龈出血、口臭、溢脓等症状，治疗效果好，通常与某种广谱抗生素联合使用。

治疗牙周炎的常规用量为每次口服200mg，一日3-4次，连续服用5～7天为一个疗程。正常使用不良作用少，可有胃肠道不适、恶心、食欲不振，一过性白细胞减少。长期应用可能有周围性神经系统症状，停药后可恢复。因甲硝唑能抑制乙醇代谢，故服药期间不宜饮酒。

（2）替硝唑

（Tinidazole）

也是咪唑类衍生物, 比甲硝唑疗效更高、疗程更短，对大多数厌氧菌有效。口服吸收迅速、完全，半衰期可达12～14 h。常用剂量为1.0 g，每日1次，首剂加倍，连服3d。不良反应主要是消化道不适、头痛等，停药后可消失。

（3）奥硝唑

（Ornidazole）

第三代硝基咪唑衍生物，抗菌活性较强，不良反应少，主要是胃肠不适和头晕等，偶有诱发肝脏损害及生殖毒性的报道。实验表明：奥硝唑对牙周优势病原菌有很强的体外抑菌活性，临床治疗口腔厌氧菌感染疾病痊愈率高于替硝唑。

用法：500mg/次，一日2次，连续服用3天为一个疗程。

（二）青霉素类药物

牙周治疗常用的青霉素类药物是羟氨苄青霉素（Amoxicillin）,又名阿莫西林，是半合成的青霉素，属于ß-内酰胺类抗生素，通过抑制细胞壁的合成而具有杀菌作用。抗菌谱广泛，对G+菌及部分G-菌有强力杀菌作用。口服后吸收好。在牙周治疗中与甲硝唑联合使用，可显著增强疗效。阿莫西林口服剂量为每次500mg，每日三次，连续服用7天为一疗程。副作用少，偶有胃肠道反应、皮疹和过敏反应，对青霉素过敏者禁用。

（三）四环素族药物

四环素族药物为广谱抗生素，牙周治疗中常用的四环素族药物有四环素、米诺环素(Minocycline, 又名二甲胺四环素)、多西环素(Doxycycline, 又名强力霉素)。四环素族药物口服后在体内分布广，可存在于多种组织、器官和体液中，尤其对骨组织亲和力强，在龈沟液中的浓度也高，为血药浓度的2 - 10倍，利于在牙周治疗中发挥作用。这类药物具有以下三个方面的作用。

其一，具有抗菌作用，通过抑制蛋白质的合成而抑制细菌繁殖，是抑菌药物，对快速增殖的细菌有效。抗菌谱广，对G+菌、

G-菌及螺旋体均有效，能抑制多种牙周可疑致病菌，特别是对Aa具有较强的抑制作用。在临床上，四环素族药物常作为侵袭性牙周炎治疗的辅助用药。

其二，具有抑制胶原酶及其它基质金属蛋白酶的作用，从而能抑制结缔组织的破坏，阻断骨的吸收，有利于牙周组织再生。小剂量四环素族药物有抑制胶原酶降解胶原的作用，且这种作用与其抗菌作用无关。胶原酶是一种基质金属蛋白酶(Matrix metalloproteinases, MMPs)，主要来源于成纤维细胞和中性粒细胞，以隐性及活性两种形式存在，其活化需要金属阳离子的参与。四环素族药物是一种金属鳌合剂，通过与胶原酶活化所必需的阳离子鳌合，抑制胶原酶活化，减少活性胶原酶的合成。四环素族药物除了对胶原酶活化有直接抑制作用外，对胶原酶活化还有间接抑制作用，因其能抑制前列腺素的合成，而前列腺素是一种激活胶原酶的促进因子。炎症时胶原酶主要来源于中性粒细胞，而四环素族药物对中性粒细胞来源的胶原酶的抑制作用比成纤维细胞来源的(牙周组织健康时)更有效。

其三，四环素族药物由于其本身为酸性，可用于感染牙骨质的根面处理，能使根面轻度脱矿，牙本质小管开放，胶原纤维暴露，从而有利于牙周膜细胞在根面上迁移，促进细胞在根面上的附着与生长。

用法：在抗微生物治疗中，四环素的口服剂量是每次250mg，每日4次，连续服用2周为一疗程。米诺环素口服剂量是每次l00mg，每日2次，连续服用l周。多西环素用法是首日每次l00mg，服用2次，以后每次50mg，每日2次，共服用1周。小剂量多西环素抗胶原酶使用剂量是每次20mg，每日2次，可连续服用数月。四环素族药物具有一定的副作用，如胃肠道反应，肝、肾功能损害，长期服用易产生耐药菌株，使发育中的牙齿着色等，在使用中应给予注意。孕妇及6-7岁以前的儿童禁用。

（四）大环内酯类抗生素

(Macrolides)

用于牙周治疗的大环内酯类药物有螺旋霉素（Spiromycin）、红霉素(Erythromycin)和罗红霉素(Roxithromycin)。通过与敏感细菌的50S核糖体亚单位结合而抑制蛋白合成，起到抑菌或杀菌作用，是抑菌还是杀菌取决于药物的浓度和微生物的性质。大环内酯类药物对G+菌抑菌力强，对G-菌也有一定的抑制作用，它能有效地抑制粘性放线菌、产黑色素拟杆菌群以及螺旋体等。红霉素和罗红霉素还对衣原体和支原体有效。

螺旋霉素：进人体内后，可分布到龈沟液、唾液、牙龈和颌骨中，且在这些部位的浓度较高，龈沟液中的浓度为血清浓度的10倍，在唾液腺及骨组织中储存的时间长达3-4周，缓慢释放，非常有利于牙周炎的治疗。该药毒性小，副作用少，偶有胃肠道不适反应。用法为每次口服200mg，每日4次，连续服用5-7天为一疗程。与抗厌氧菌药物联合使用，具有协同作用。不良反应主要是胃肠道反应，恶心、呕吐；偶有乏力、头昏、思睡等。

罗红霉素：作用与螺旋霉素相似，在临床应用中，对牙周脓肿、冠周炎等急性感染的治疗具有良好的效果。

红霉素：虽然也是大环内酯类药物，对G+菌有较强抗菌作用，对G-菌也有作用，特别是对耐青霉素菌株效果好，但其胃肠道刺激症状较重，应在饭后立即服用。常与甲硝唑联合使用。常用剂量为0. 25～0. 375 g，每日3～4次，连服3～7 d。长期或大剂量服用时易产生胃肠道刺激症状，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，偶有药疹、药热等

抗生素的联合配伍

牙周感染是多种致病微生物混合感染所造成的，可包括厌氧菌、需氧菌和微需氧菌，单一抗生素不可能对所有可疑牙周致病菌都有效，因此，临床上可采用具有不同抗菌谱抗生素的联合应用。抗菌谱的交叠可以增加药物治疗效果，并可减少细菌耐药性的发生。在牙周临床治疗中，例如可考虑序列治疗，可先用多西霉素（抑菌剂）抑菌，再用甲硝唑（杀菌剂）杀菌，避免药物间的拮抗作用，可消除许多牙周致病菌，可获得较佳的效果。

二、调节宿主防御反应的药物( Host modulatory Chemotherapy)

某些牙周炎患者的病情发展快，治疗效果差。研究表明这些患者可能存在机体免疫功能异常、某些蛋白酶活性异常及骨代谢异常等，需要使用调节宿主防御反应的药物，阻断牙周组织的破坏。

（一）非甾体类抗炎药物（Non-steroid-anti-inflammatory drugs, NSAIDs）

NSAIDs主要为消炎镇痛类药物，如吲哚美辛(Indomethacin，Ind)、布洛芬(Ibuprofen，Ibu) 、芬必得(Fenbid)等。研究表明，牙槽骨吸收是牙周炎的重要病理改变，前列腺素在促进牙槽骨的吸收方面起着重要作用，在牙周炎病变进展过程中起着重要作