3.心血管专家如何看待NSAIDs类药物带来的风险
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
风湿病与心血管
临床医疗工作
临床医疗工作是一种风险程度很
高的工作，如：药物的不良反应， 手术的各种并发症
医学的更好发展，风险的规避更
多依靠多学科的合作和交流
风湿免疫疾病概述
现代医学认为凡侵犯骨骼肌肉系统（如关节、肌肉、 韧带、肌腱、滑囊等），以疼痛为主要表现的一大 类疾病 由于风湿病多数与免疫紊乱相关，故习惯称为“风 湿免疫性疾病”
Limited cutaneous SSc Diffuse cutaneous SSc
Complications of systemic sclerosis
免费热线：800-830-5160 会员热线： 400-700-5160
ACR/EULAR criteria for the classification of SSc
从这里我们可以看出，风湿病是一个大的概念，是一组 疾病，而我们平常遇见的疾病，如类风湿性关节炎，系统性 红斑狼疮等只是某一具体的疾病，是属于风湿病这一大范畴。 免费热线：800-8305160 会员热线：400请大家不要混淆概念。
700-5160
类风湿关节炎诊断
RA的诊断主要是依靠其特征性临床表现，结合自身抗体阳性及X 线改变，典型病例诊断一般不难，但是在疾病早期以单关节发病，X 线 改变尚不明显时，诊断有一定困难，需随访才能确诊。现在国内 多采取美国风湿学会1987年制定的分类标准 1、晨僵 2、至少3个以上关节部位的关节炎
炎性腰背痛 关节炎 附着点炎 (足跟) 葡萄膜炎 指/趾炎 银屑病 克罗恩病/溃疡性结肠炎 对非甾体类抗炎药 (NSAIDs)反应良好 SpA家族史 (HLA)-B27阳性 C反应蛋白 (CRP)升高
2018/9/29
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:777-783 (with permission)
Gastrointestinal
Inflammation
Renal
Vasculopathy Digital ulceration
Musculoskeletal
Macrovascular disease
Shown with permission
Major clinical subsets of systemic sclerosis
硬皮病的分类
系统性硬皮病（Systemic Scleroderma） 弥漫型系统性硬化病（Diffused Systemic Sclerosis，dSSc） 局限型系统性硬化病 （Limited Systemic Sclerosis，lSSc） 局灶性硬皮病（localized Scleroderma） 硬斑病 带状硬皮病 点滴状硬皮病
3、手关节的关节炎
5、类风湿结节 7、放射学改变
4、对称性关节炎
6、类风湿因子阳性
以上7项中有4项或4项以上者可诊断为RA
一些早期类风湿，症状不典型，抗CCP抗体的 阳性，对于疾病的早期诊断有着重要的意义。 免费热线：800-8305160 会员热线：400700-5160
类风湿关节炎的早期诊断理念
B.亚急性或隐匿性发作 C.肌无力：对称性近端>远端。颈屈肌>颈伸肌 D.DM典型的皮疹：眶周水肿性紫色皮疹；Gottron征.颈部V型征，披肩征 A.IBM的I临床表现：非对称性肌无力。腕／手屈肌与三角肌同样无力或更差，伸膝和 (或)踝背屈与屈髋同样无力或更差 B.眼肌无力，特发性发音困难，颈伸>颈屈无力
根据：Rudwaleit M et al. Arthritis LR，似然比； Rheum. 2005;52(4):1000-8.
3.1×20.0=62.0 （LR生成）
76 %
15
中轴型SpA
中轴型SpA的诊断金字塔
慢性下背痛 炎性背痛 足跟痛（附着点炎） 外周关节炎 趾炎 急性前葡萄膜炎 家族史阳性 NSAIDs疗效佳 急性期反应物升高 HLA-B27 MRI下骶髂关节炎 X线下骶髂关节炎（≥3级）
Anticentromere Anti-topoisomerase I Anti-RNA polymerase III
2 2
3 3
Van den Hoogan F et al. Arthritis Rheum 2013;65:2737-47
免费热线：800-830-5160 会员热线： 400-700-5160
免费热线：800-8305160 会员热线：400700-5160
风湿性疾病的分类
根据ACR标准
1、弥漫性结缔组织病（类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮等） 2、与脊柱炎相关的关节炎（强直性脊柱炎，反应性关节炎等） 3、骨性关节炎 4、感染所致风湿性综合症 5、伴有风湿性疾病的代谢性或内分泌性疾病（痛风等） 6、与肿瘤相关的风湿病 7、与神经血管疾病相关的风湿病（血管炎等） a 8、骨及软骨疾病（骨质疏松症等） 9、关节外疾病 10、其他有关节表现的疾病
14
中轴型SpA的诊断金字塔
慢性下背痛 炎性背痛 足跟痛（附着点炎） 外周关节炎 趾炎 急性前葡萄膜炎 家族史阳性 NSAIDs疗效佳 急性期反应物升高 HLA-B27 MRI下骶髂关节炎 X线下骶髂关节炎（≥3级）
2018/9/29
5%
+LR 3.1 LR 3.4 LR 4.0 LR 4.5 LR 7.3 LR 6.4 LR 5.1 LR 2.5 LR 9.0 LR 20.0 +LR 20.0
Item Sub-item(s) Weight 9 2 4 2 3 2 2
Skin thickening of the fingers of both hands extending proximal to the MCP joints (sufficient criterion) Skin thickening of the fingers (only count the higher score) Fingertip lesions (only count the higher score) Telangiectasia Abnormal nailfold capillaries Puffy fingers Sclerodactyly of the fingers (distal to MCP joints but proximal to PIP joints) Digital tip ulcers Fingertip pitting ulcers -
免费热线：800-830-5160 会 员热线：400-700-5160
4.肌活检标准 A.炎性细胞(T细胞)包绕和浸润至非坏死肌内膜 B.CD8+T细胞包绕非坏死肌内膜但浸润至非坏死肌内膜不确定， 或明显的MHC-Ⅰ分子表达 C.束周萎缩 D.小血管膜攻击复合物(MAC)沉积。或毛细血管密度降低，或光 镜见内皮细胞中有管状包涵体，或柬周纤维MHC-Ⅰ表达 E.血管周嗣.肌柬膜有炎性细胞浸润 F.肌内膜散在的CD8+T细胞浸润，但是否包绕或浸润至肌纤维不肯 定 G.大量的肌纤维坏死为突出表现，炎性细胞不明显或只有少量散 布在血管周，肌束膜浸润不明显 H.MAC沉积于小血管或EM见烟斗柄状毛细管，但内皮细胞中是否 有管状包涵体不确定 I.可能是IBM表现：镶边空泡，碎片性红纤维，细胞色素过氧化物 酶染色阴性 免费热线： 800-830-5160 会 J.MAC 沉积于非坏死肌纤维内膜，及其他提示免疫病理有关的肌 员热线：400-700-5160
中轴疾病
骶髂关节炎,脊椎炎
外周疾病 眼 葡萄膜炎
关节炎, 附着点炎, 指趾炎
皮肤 银屑病 肠道
炎性肠病
泌尿道
肠源性反应性关节炎
泌尿生殖道反应性关节 炎 Rheumatologyபைடு நூலகம்(Oxford). 2009 Sep;48(9):1029-35. Epub 2009 Jun 26
新ASAS关于诊断中轴脊柱关节病的分 类标准
越来越多的证据显示，与普通人群相 比，RA患者因心血管疾病死亡的风险 明显增加，使用NASIDs时更应重视心 血管风险
RA患者心血管疾病的风险 较普通人群显著增高
Kremers HM, et al. Arthritis Rheum. 2008 Aug;58(8):2268-74.
与非RA患者相比 RA患者心血管风险明显增高
临床分型
多发性肌炎
嗜酸性粒细胞肌炎
肉芽肿性肌炎
皮肌炎
免疫介导坏死性 局灶/结节性肌炎 肌炎 眶周肌炎 肿瘤相关性肌炎 包涵体肌炎 CTD相关性肌炎
1.临床标准
2014 IIM分类标准
包含标准：
A.常＞18岁发作，非特异性肌炎及DM可在儿童期发作
Kremers HM, et al. Arthritis Rheum. 2008 Aug;58(8):2268-74.
RA患者心梗和猝死的发生率明显增高
Kremers HM, et al. Arthritis Rheum. 2005 Feb;52(2):402-11.
系统性的炎性疾病-脊柱关节病
3.1×7.3×20.0 =452.6（LR生成）
中轴型SpA
98 %
16
免费热线：800-830-5160 会 员热线：400-700-5160
免费热线：800-830-5160 会 员热线：400-700-5160
免费热线：800-830-5160 会 员热线：400-700-5160
≥ 3 月慢性腰背痛的患者，且发病年龄 < 45岁
影像学显示骶髂关节炎* + ≥ 1 临床表现#
#SpA临床表现
OR
HLA-B27阳性 + ≥ 2 其他临床表现#
*影像学骶髂关节炎 • MRI显示急性（活动性）炎性高度提示SpA 相关性骶髂关节炎或 根据改良纽约标准，X线确诊骶髂关节炎
• • • • • • • • • • •
2018/9/29
5%
+LR 3.1 LR 3.4 LR 4.0 LR 4.5 +LR 7.3 LR 6.4 LR 5.1 LR 2.5 LR 9.0 LR 20.0 +LR 20.0
根据：Rudwaleit M et al. Arthritis LR，似然比； Rheum. 2005;52(4):1000-8.
排除标准：
C.药物中毒性肌病，内分泌疾病(甲状腺功能亢进症，甲状旁腺功能亢进症，甲状腺功 能低下)。淀粉样变.家族性肌营养不良病或近端运动神经病
免费热线：800-830-5160 会 员热线：400-700-5160
2.血清CK水平升高 3.其他实验室标准 A.肌电图检查 包含标准：(Ⅰ)纤颤电位的插入性和自发性活动增 加，正相波或复合的重复放电；(Ⅱ)形态测定分析 显示存在短时限，小幅多相性运动单位动作电位 (MUAPs)； 排除标准：(Ⅰ)肌强直性放电提示近端肌强直性营 养不良或其他传导通道性病变；(Ⅱ)形态分析显示 为长时限，大幅多相性MUAPs；(Ⅲ)用力收缩所募 集的MUAP类型减少 B.磁共振成像(MRI)：STIR显示肌组织内弥漫或片 状信号增强(水肿) C.肌炎特异性抗体
Lung involvement (maximum score is 2)
Raynaud’s phenomenon SSc-related autoantibodies (maximum score is 3)
Pulmonary arterial hypertension Interstitial lung disease
Clinical manifestations of systemic sclerosis
Emotional Financial Social Pain Skin sclerosis
Exocrine Lung fibrosis
Pulmonary arterial hypertension Cardiac
These criteria are applicable to any patient considered for inclusion in an SSc study. The criteria are not applicable to patients with skin thickening sparing the fingers or to patients who have a scleroderma-like disorder that better explains their manifestations. Patients with a total score of ≥ 9 are classified as having definite SSc.
临床医疗工作
临床医疗工作是一种风险程度很
高的工作，如：药物的不良反应， 手术的各种并发症
医学的更好发展，风险的规避更
多依靠多学科的合作和交流
风湿免疫疾病概述
现代医学认为凡侵犯骨骼肌肉系统（如关节、肌肉、 韧带、肌腱、滑囊等），以疼痛为主要表现的一大 类疾病 由于风湿病多数与免疫紊乱相关，故习惯称为“风 湿免疫性疾病”
Limited cutaneous SSc Diffuse cutaneous SSc
Complications of systemic sclerosis
免费热线：800-830-5160 会员热线： 400-700-5160
ACR/EULAR criteria for the classification of SSc
从这里我们可以看出，风湿病是一个大的概念，是一组 疾病，而我们平常遇见的疾病，如类风湿性关节炎，系统性 红斑狼疮等只是某一具体的疾病，是属于风湿病这一大范畴。 免费热线：800-8305160 会员热线：400请大家不要混淆概念。
700-5160
类风湿关节炎诊断
RA的诊断主要是依靠其特征性临床表现，结合自身抗体阳性及X 线改变，典型病例诊断一般不难，但是在疾病早期以单关节发病，X 线 改变尚不明显时，诊断有一定困难，需随访才能确诊。现在国内 多采取美国风湿学会1987年制定的分类标准 1、晨僵 2、至少3个以上关节部位的关节炎
炎性腰背痛 关节炎 附着点炎 (足跟) 葡萄膜炎 指/趾炎 银屑病 克罗恩病/溃疡性结肠炎 对非甾体类抗炎药 (NSAIDs)反应良好 SpA家族史 (HLA)-B27阳性 C反应蛋白 (CRP)升高
2018/9/29
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:777-783 (with permission)
Gastrointestinal
Inflammation
Renal
Vasculopathy Digital ulceration
Musculoskeletal
Macrovascular disease
Shown with permission
Major clinical subsets of systemic sclerosis
硬皮病的分类
系统性硬皮病（Systemic Scleroderma） 弥漫型系统性硬化病（Diffused Systemic Sclerosis，dSSc） 局限型系统性硬化病 （Limited Systemic Sclerosis，lSSc） 局灶性硬皮病（localized Scleroderma） 硬斑病 带状硬皮病 点滴状硬皮病
3、手关节的关节炎
5、类风湿结节 7、放射学改变
4、对称性关节炎
6、类风湿因子阳性
以上7项中有4项或4项以上者可诊断为RA
一些早期类风湿，症状不典型，抗CCP抗体的 阳性，对于疾病的早期诊断有着重要的意义。 免费热线：800-8305160 会员热线：400700-5160
类风湿关节炎的早期诊断理念
B.亚急性或隐匿性发作 C.肌无力：对称性近端>远端。颈屈肌>颈伸肌 D.DM典型的皮疹：眶周水肿性紫色皮疹；Gottron征.颈部V型征，披肩征 A.IBM的I临床表现：非对称性肌无力。腕／手屈肌与三角肌同样无力或更差，伸膝和 (或)踝背屈与屈髋同样无力或更差 B.眼肌无力，特发性发音困难，颈伸>颈屈无力
根据：Rudwaleit M et al. Arthritis LR，似然比； Rheum. 2005;52(4):1000-8.
3.1×20.0=62.0 （LR生成）
76 %
15
中轴型SpA
中轴型SpA的诊断金字塔
慢性下背痛 炎性背痛 足跟痛（附着点炎） 外周关节炎 趾炎 急性前葡萄膜炎 家族史阳性 NSAIDs疗效佳 急性期反应物升高 HLA-B27 MRI下骶髂关节炎 X线下骶髂关节炎（≥3级）
Anticentromere Anti-topoisomerase I Anti-RNA polymerase III
2 2
3 3
Van den Hoogan F et al. Arthritis Rheum 2013;65:2737-47
免费热线：800-830-5160 会员热线： 400-700-5160
免费热线：800-8305160 会员热线：400700-5160
风湿性疾病的分类
根据ACR标准
1、弥漫性结缔组织病（类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮等） 2、与脊柱炎相关的关节炎（强直性脊柱炎，反应性关节炎等） 3、骨性关节炎 4、感染所致风湿性综合症 5、伴有风湿性疾病的代谢性或内分泌性疾病（痛风等） 6、与肿瘤相关的风湿病 7、与神经血管疾病相关的风湿病（血管炎等） a 8、骨及软骨疾病（骨质疏松症等） 9、关节外疾病 10、其他有关节表现的疾病
14
中轴型SpA的诊断金字塔
慢性下背痛 炎性背痛 足跟痛（附着点炎） 外周关节炎 趾炎 急性前葡萄膜炎 家族史阳性 NSAIDs疗效佳 急性期反应物升高 HLA-B27 MRI下骶髂关节炎 X线下骶髂关节炎（≥3级）
2018/9/29
5%
+LR 3.1 LR 3.4 LR 4.0 LR 4.5 LR 7.3 LR 6.4 LR 5.1 LR 2.5 LR 9.0 LR 20.0 +LR 20.0
Item Sub-item(s) Weight 9 2 4 2 3 2 2
Skin thickening of the fingers of both hands extending proximal to the MCP joints (sufficient criterion) Skin thickening of the fingers (only count the higher score) Fingertip lesions (only count the higher score) Telangiectasia Abnormal nailfold capillaries Puffy fingers Sclerodactyly of the fingers (distal to MCP joints but proximal to PIP joints) Digital tip ulcers Fingertip pitting ulcers -
免费热线：800-830-5160 会 员热线：400-700-5160
4.肌活检标准 A.炎性细胞(T细胞)包绕和浸润至非坏死肌内膜 B.CD8+T细胞包绕非坏死肌内膜但浸润至非坏死肌内膜不确定， 或明显的MHC-Ⅰ分子表达 C.束周萎缩 D.小血管膜攻击复合物(MAC)沉积。或毛细血管密度降低，或光 镜见内皮细胞中有管状包涵体，或柬周纤维MHC-Ⅰ表达 E.血管周嗣.肌柬膜有炎性细胞浸润 F.肌内膜散在的CD8+T细胞浸润，但是否包绕或浸润至肌纤维不肯 定 G.大量的肌纤维坏死为突出表现，炎性细胞不明显或只有少量散 布在血管周，肌束膜浸润不明显 H.MAC沉积于小血管或EM见烟斗柄状毛细管，但内皮细胞中是否 有管状包涵体不确定 I.可能是IBM表现：镶边空泡，碎片性红纤维，细胞色素过氧化物 酶染色阴性 免费热线： 800-830-5160 会 J.MAC 沉积于非坏死肌纤维内膜，及其他提示免疫病理有关的肌 员热线：400-700-5160
中轴疾病
骶髂关节炎,脊椎炎
外周疾病 眼 葡萄膜炎
关节炎, 附着点炎, 指趾炎
皮肤 银屑病 肠道
炎性肠病
泌尿道
肠源性反应性关节炎
泌尿生殖道反应性关节 炎 Rheumatologyபைடு நூலகம்(Oxford). 2009 Sep;48(9):1029-35. Epub 2009 Jun 26
新ASAS关于诊断中轴脊柱关节病的分 类标准
越来越多的证据显示，与普通人群相 比，RA患者因心血管疾病死亡的风险 明显增加，使用NASIDs时更应重视心 血管风险
RA患者心血管疾病的风险 较普通人群显著增高
Kremers HM, et al. Arthritis Rheum. 2008 Aug;58(8):2268-74.
与非RA患者相比 RA患者心血管风险明显增高
临床分型
多发性肌炎
嗜酸性粒细胞肌炎
肉芽肿性肌炎
皮肌炎
免疫介导坏死性 局灶/结节性肌炎 肌炎 眶周肌炎 肿瘤相关性肌炎 包涵体肌炎 CTD相关性肌炎
1.临床标准
2014 IIM分类标准
包含标准：
A.常＞18岁发作，非特异性肌炎及DM可在儿童期发作
Kremers HM, et al. Arthritis Rheum. 2008 Aug;58(8):2268-74.
RA患者心梗和猝死的发生率明显增高
Kremers HM, et al. Arthritis Rheum. 2005 Feb;52(2):402-11.
系统性的炎性疾病-脊柱关节病
3.1×7.3×20.0 =452.6（LR生成）
中轴型SpA
98 %
16
免费热线：800-830-5160 会 员热线：400-700-5160
免费热线：800-830-5160 会 员热线：400-700-5160
免费热线：800-830-5160 会 员热线：400-700-5160
≥ 3 月慢性腰背痛的患者，且发病年龄 < 45岁
影像学显示骶髂关节炎* + ≥ 1 临床表现#
#SpA临床表现
OR
HLA-B27阳性 + ≥ 2 其他临床表现#
*影像学骶髂关节炎 • MRI显示急性（活动性）炎性高度提示SpA 相关性骶髂关节炎或 根据改良纽约标准，X线确诊骶髂关节炎
• • • • • • • • • • •
2018/9/29
5%
+LR 3.1 LR 3.4 LR 4.0 LR 4.5 +LR 7.3 LR 6.4 LR 5.1 LR 2.5 LR 9.0 LR 20.0 +LR 20.0
根据：Rudwaleit M et al. Arthritis LR，似然比； Rheum. 2005;52(4):1000-8.
排除标准：
C.药物中毒性肌病，内分泌疾病(甲状腺功能亢进症，甲状旁腺功能亢进症，甲状腺功 能低下)。淀粉样变.家族性肌营养不良病或近端运动神经病
免费热线：800-830-5160 会 员热线：400-700-5160
2.血清CK水平升高 3.其他实验室标准 A.肌电图检查 包含标准：(Ⅰ)纤颤电位的插入性和自发性活动增 加，正相波或复合的重复放电；(Ⅱ)形态测定分析 显示存在短时限，小幅多相性运动单位动作电位 (MUAPs)； 排除标准：(Ⅰ)肌强直性放电提示近端肌强直性营 养不良或其他传导通道性病变；(Ⅱ)形态分析显示 为长时限，大幅多相性MUAPs；(Ⅲ)用力收缩所募 集的MUAP类型减少 B.磁共振成像(MRI)：STIR显示肌组织内弥漫或片 状信号增强(水肿) C.肌炎特异性抗体
Lung involvement (maximum score is 2)
Raynaud’s phenomenon SSc-related autoantibodies (maximum score is 3)
Pulmonary arterial hypertension Interstitial lung disease
Clinical manifestations of systemic sclerosis
Emotional Financial Social Pain Skin sclerosis
Exocrine Lung fibrosis
Pulmonary arterial hypertension Cardiac
These criteria are applicable to any patient considered for inclusion in an SSc study. The criteria are not applicable to patients with skin thickening sparing the fingers or to patients who have a scleroderma-like disorder that better explains their manifestations. Patients with a total score of ≥ 9 are classified as having definite SSc.