腹腔镜肝切除alppsppt课件

肝切除的方式上， 欧洲偏向于全腹腔镜肝切除， 主要以法国和英国为
代表；澳洲和北美洲偏向于手助和混合性肝切除。
随着技术的熟练，全腹腔镜肝切除方式将是趋势！
腔镜肝切较开腹肝切的优势
出血量较开腹肝切少
手术创伤小 术后镇痛药用量少
切口长度以及住院时间均有优势
腔镜肝切较开腹肝切的优势
出血量较开腹肝切少
适应症
腹腔镜的手术指征基本上与开腹手术相同。 1）囊肿开窗引流
有症状的先天性单纯性单发或多发肝囊肿。
在腹腔镜视野范围内位内，直径 ＞ 5 cm，且位置表浅，在肝表面能
见到囊肿的一部分。 单纯性肝囊肿合并感染出血，无全身其他脏器严重疾病。 经穿刺抽液效果欠佳或复发者。 肝囊肿合并肾囊肿或脾囊肿，可同时行开窗术。
2009年，Kevin等统计文献报道的2804例腹腔镜肝
切除手术，其病种包括肝脏良、恶性肿瘤，肝切除 范围亦由局部切除、楔形切除逐步扩大至半肝切除， 甚至有中心报道用腹腔镜来进行供肝的切取。
腹腔镜技术的进展
美国肯塔基州Louisville市08年发表的宣言中指出腹腔镜肝切除术已突
破三个瓶颈：①肝活检和楔形切除；②肝表面的切除（Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ 段）；③半肝、三段以上以及Ⅳa、Ⅶ和Ⅷ段的切除；并指出三种腹腔 镜肝切除方式：①全腹腔镜方式purelaparoscopy；②手助型方式 hand-assisted laparoscopy；③混合型方式hybrid technique。 (我国腹腔镜肝切除专家共识（13年版）分类方式基本与08年宣言一致)
禁忌症
1）囊肿开窗引流
肿瘤性、寄生虫性囊肿，肝囊腺及先天性肝内胆管扩症。 怀疑囊肿恶变。 小而密集的多囊肝病（多囊肝2型），及多发性肝囊肿晚期病人肝功能
受损合并多囊肾、肾功能受损者或全身其它脏器严重症者。 囊肿位于肝脏深部或囊肿表面肝组织较厚者，以及囊肿位于右肝后叶 或与膈肌之间有广泛粘连，腹腔镜下难以接近囊肿者。 术前影像学检查发现与胆管相通。 其他：如有明显出血倾向及凝血功能障碍者；病人不能耐受麻醉或手 术者；有上腹部手术史者等
3、残留囊腔囊壁出血及胆漏。
用碘伏纱布涂擦囊壁或用电凝器械烫囊壁。（×不可取） 易导致囊壁血管损伤引起大出血及胆管损伤引起胆漏。 建议：为减少囊壁分泌液体，可用无水酒精或7.5%碘酒浸泡残余囊壁。
术后并发症经验
2）肝切除
1.气体栓塞： 发生率低，但一旦出现，危及生命。 2.意外损伤及出血 ①腹腔镜超声（LUS）+腹腔镜左右半肝及叶、段的血流阻断技术 ②如遇出血，切忌盲目多次钳夹或电凝止血，这样会增加损伤对侧 胆管的危险。若出血无法控制建议中转开腹。 ③术后迟发性出血 3.胆漏 注意精细操作 4.其他
禁忌症
2）肝切除
变过于接近大血管或病灶累及肝门、 下腔静脉；容易引起难以控制的
大出血；或肿瘤直接侵犯下腔静脉或第 1 和第2肝门血管 。 肿瘤较大，一般良性肿瘤直径 > 15cm，恶性肿瘤直径 > 10cm。 肝癌合并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结肿大，或肿瘤无包膜、 边界不清。 肝功能分级差、严重肝硬化、门静脉高压及全身心肺情况不能耐受麻 醉及手术； 其他：如难以耐受气腹病人；有明显出血倾向及凝血功能障碍者；有 上腹部手术史、 腹腔粘连严重等
适应症
2）肝切除
病灶位于肝脏Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段，不侵犯另一侧，不累及第

一、二肝门及下腔静脉。 良性肿瘤直径<15 cm。 恶性肿瘤直径<10 cm，不合并门静脉癌栓，无肝内转移及远处转移。 患者肝功能在 Child － Pugh 分级 B 级以上， 血浆白蛋白＞ 35 g /L， 术后残肝能够满足患者的正常生理需要。 其他：无腹水、黄疸，无严重肝硬变及门静脉高压症；无心、肺、肝、 肾等重要脏器功能和凝血功能障碍；无上腹部开腹手术史及严重腹腔 粘连者。
一般4~5个,具体随手术位置稍有所变动，如右侧肝手术时：
主操作孔：正中线肝下缘1-2cm，右锁骨中线肝下缘约2cm，(必要时于胆囊底部增
加1孔)
辅助操作孔：左肋缘下锁骨中线内侧，右腋前线肋缘下1cm
建立气腹
腹腔镜肝囊肿开窗引流
超声刀切开囊壁
靠近肝缘切除，尽可能多 地切除囊壁
囊壁窗口尽量大，以防止术后 复发
提示
当然，某些适应症与禁忌症并不是绝对适应 或禁忌，随着医学发展而不断变化，需根据 临床指导与病情而定。
建立气腹及Trocar位置
脐上缘或下缘作10mm左右切口，穿刺造气腹并作观察孔，气腹压力
1.6kPa～2.0kPa（12mmHg～15mmHg）。 Trocar位置：
观察孔：脐上或脐下2cm
手术创伤小 术后镇痛药用量少
切口长度以及住院时间均有优势
腹腔镜技术设备及器械
CO2气腹机、内镜电视源自文库像系统、冷光源系统、单双极高频电刀、冲
洗吸引装置、超声刀、氩气刀、血管结扎束、腹腔镜手助系统—蓝蝶、 成像系统等； 气腹针、套管针、电凝钩、各种钳子、吸引冲洗管、手术剪、施夹器、 转换套管、金属夹和可吸收夹、Endo-GIA等等； 腹腔镜技术新进展、新展望——达芬奇机器人
腹腔镜右半肝切除
胆囊切除
解剖第一肝门
游离夹断右肝动脉
游离夹断右肝管，门静脉右支
术后并发症经验
1）囊肿开窗引流
1、导致难治性腹水
大量多囊肝的病人，采用腹腔镜肝囊肿开窗要慎重！
2、第Ⅶ、Ⅷ段肝囊肿行腔镜肝囊肿开窗，易复发，效果差。
易与膈肌粘连，囊液无法引流，囊肿很快复发。 建议：Ⅶ、Ⅷ段肝囊肿行B超引导下的穿刺置管引流，向囊腔内 注射无水酒精治疗。
腹腔镜肝切除alpps
腔镜肝切技术的由来
腔镜肝脏切除术 腔镜肝脏切除围手术期的护理
腹腔镜技术的进展
自1991年美国妇产科Reich教授最先报道腹腔镜下
肝良性肿瘤切除术以来，腹腔镜技术在疾病中的应 用日渐广泛。
腹腔镜技术在普外科手术中的应用经历了20多年的
发展历程，已从最初的单纯胆囊切除手术逐步发展 到今日涉及胃肠、肝胆、胰腺、甲状腺、乳腺和腹 壁外科等普外科几乎所有手术。