急性腹泻的诊治要点

急性腹泻的诊治要点

关键词：腹泻抗菌治疗补液

急性腹泻常见的主要原因是肠道感染与细菌性食物中毒，非感染性腹泻无论起症状和危害均次之。在进行急性腹泻的诊断时，首先应重视流行病学资料，而症状和体征要仔细甄别，血常规及便常规有助于早期诊断，粪便中分离出病原体是感染急性腹泻的确诊依据。

急性腹泻起病迅猛，方式多样，变化无常，瞬间即可产生严重后果，时常给临床医生带来麻烦。因此要求出诊医生应具备更多的与腹泻诊治有关的知识和技能。现将学习心得结合实践，做如下简要总结。

1、感染性腹泻

1．1 病毒性肠炎其特点为季节性强，高度传染性，临床症状轻，病程自限。其中，人轮状病毒（RV）感染较为常见，RV感染多见于5岁以下儿童，秋冬季发病，一般无明显的中毒症状，腹泻重者可出现脱水症状，是我国住院和门诊腹泻患儿的主要病因。成年人感染轮状病毒无明显的季节性。在高发季节如果患者出现发热、腹泻、黄色水样便，且同时伴有腹痛，除外其他腹泻，应考虑本病的可能性，确诊有赖于免疫电镜发现RV。其他病毒如诺沃克病毒、肠腺病毒及脊髓灰质炎病毒等也可引起水样腹泻，鉴别诊断主要取决于病原学检查。治疗以对症及支持治疗为主，轻度脱水予口服补液(ORS)，中重度脱水伴电解质紊乱者宜静脉补液。

1．2 细菌性痢疾是近年成人感染性腹泻最常见的疾病。好发于夏秋季，患者常有不洁饮食或与菌痢患者接触史。患者急性发热、腹痛、腹泻及里急后重，严重者可出现感染性休克和（或）中毒性脑病。腹泻初起为水样便，每日十余次，后为粘液脓血便，腹痛以左下腹为主，外周血象呈现血液浓缩表现，自细胞计数及中性粒细胞比例升高。粪便镜检见满视野散在的红细胞，以及大量成堆的白细胞(≥每高倍视野15个)，粪便培养见痢疾杆菌生长可确诊。急性菌痢抗菌治疗常使用喹诺酮类抗生素，也可选用三代头孢菌素、庆大霉素或复方磺胺甲基异恶唑等抗生素。毒血症症状重者给予小剂量肾上腺皮质激素，脱水者可给予口服或静脉补液。

1.3 霍乱好发于夏秋季，多数有进食海鲜及海产品史，或接触霍乱患者史。起病急，先泻后吐，多为无痛性腹泻，黄色水样便或米泔水样便，后喷射状呕吐，初为水样，后期可为米泔水样，并由此引起脱水、电解质及酸碱失衡、循环衰竭。外周血象呈现血液浓缩表现，白细胞计数及中性粒细胞比例升高。粪便涂片显微镜下见鱼群

样排列的革兰染色阴性弧菌，动力试验阳性，制动试验可区分01群及哦0139群感染，以上2项粪便检查可作为霍乱流行期间的快速诊断方法。粪便培养霍乱弧菌生长，或血清凝集效价呈4倍以上生长可确诊。对霍乱患者应严格隔离，及时补液，可使用多西环素、喹诺酮类或复方磺胺甲基异恶唑等抗生素。轻者可口服补液，常使用ORS，重者可静脉补液，通常选用541液。

1.4 急性坏死性出血性肠炎与C型产荚膜芽孢杆菌感染有关，以肠出血为特点。发病前有不洁饮食史，散发性。急性起病，突然腹痛，腹泻，便血及呕吐，伴中等度发热，可出现肠麻痹和休克。当考虑本病的可能时，如外周血象白细胞升高，中性粒细胞增多，并有核左移，常出现中毒颗粒，血小板减少，重症更加明显，腹部X线平片见空肠胀气和液平面，气腹，则可确诊。抗菌治疗可使用氨苄青霉素、庆大霉素或三代头孢菌素，中毒症状重者可酌情使用肾上腺皮质激素。当内科治疗无效时，可行外科手术治疗。

1.5 其他常见肠道菌感染致病性大肠杆菌、产肠毒素性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌、沙门菌及副溶血弧菌等也是引起腹泻的重要致病菌，其临床仍有腹痛、腹泻、发热表现，然而确诊须根据粪培养分离出相应的病原体。治疗可选用喹诺酮类、氨基糖甙类或三代头孢类等抗生素。

1.6 白色念珠菌性肠炎长期接受广谱抗生素、糖皮质激素或抗肿瘤药物治疗的衰弱患者，出现顽固性腹泻，由稀糊样便变为黏液样或脓血样便，部分患者可有伪膜样便出现，此时应注意白色念珠菌性肠炎。连续多次粪便培养可有众多的真菌菌落，新鲜粪镜检发现酵母样芽生孢子及假菌丝可确诊。停用或调整广谱抗生素、糖皮质激素或抗肿瘤药物的使用。再给以抗真菌药物治疗，可选用制霉菌素、克霉唑、氯康唑等。

1.7 肠阿米巴病散发性，患者可出现腹痛、腹泻、黏液脓血便，可呈急性或慢性发作。腹痛以右下腹为著，典型的暗红色果酱样便，腥臭，粪质多，含血及黏液。粪便中、结肠溃疡边缘部分涂片可查到吞噬红细胞的溶组织内阿米巴滋养体，此时可确诊为肠阿米巴病。暴发型阿米巴痢疾患者有严重的中毒症状，每日排便达l 5～20次或更多，有明显的肠绞痛、里急后重甚至脱肛，常有恶心、呕吐。粪便呈米汤样乃至血水样，往往混有片状黏膜脱落，并有恶臭。急性肠阿米巴病首选甲硝唑口服，也可选用替硝唑，疗程结束后应加用双碘喹啉等肠内抗阿米巴药。严重的阿米巴痢疾或暴发性阿米巴痢疾选用甲硝唑静脉滴注。慢性肠阿米巴病常选用双喹啉或喹碘仿。

2、非感染性腹泻

2．1 细菌性食物中毒好发于夏秋季，常因饮食不洁引起。临床特点为集体发病，潜伏期短(一般不超过72 h)，有共同进食可疑食物史，未食者不发病。主要表现

是恶心，呕吐、腹痛、腹泻等急性胃肠炎的临床特征，据此可初步诊断。确诊须对可疑食物、呕吐物及粪便进行细菌学检测。常见的致病菌有沙门菌、肠出血性大肠杆菌、变形杆菌、副溶血弧菌、金黄色葡萄球菌等。细菌性食物中毒通常不用抗菌药物，可以经对症疗法治愈。症状较重并考虑有感染者，可适当选用喹诺酮类、氨基糖甙类等抗生素。

2．2变态反应性胃肠病多在进食虾、蟹、海鱼、乳类及蛋类等后出现呕吐、腹痛与腹泻，常伴有荨麻疹、血管神经性水肿、偏头痛；血中嗜酸粒细胞增多，粪常规阴性。应立即停止食用可疑引起过敏的食物，可使用肾上腺皮质激素抗过敏治疗。

2.3 发酵性消化不良粪便呈水样或糊样，多泡沫，每日数次至数十次，伴腹胀与排气增多。镜检可发现大量未消化的淀粉颗粒，用卢式碘液可染成深蓝、蓝色、棕红等不同颜色，及大量嗜碘性细菌（酪酸梭状芽胞菌、链状球菌）。治疗应少进食糖类等碳水化合物，多饮水，可服用多酶片等助消化药物。

2.4 肠易激综合征起病隐匿，针状反复发作或慢性迁延，病程可达数年及数十年，但全身健康情况不受影响。精神、饮食等因素常可诱使症状复发或加重，一段状况良好，无发热及消瘦，腹痛常于排便后缓解，腹泻每日可 3次以上，为稀水样便，伴有神经官能症如精神抑郁、焦虑、紧张等。粪常规及培养均阴性，潜血试验阴性。结肠镜检查无器质性病变，钡剂灌肠可有结肠激惹现象。血、尿常规正常，血沉正常。无痢疾、血吸虫病史，试验治疗无效。可给予高纤维饮食，心理和行为指导，可使用止泻药。

2．5 局限性肠炎与慢性非特异性溃疡性结肠炎好发鱼青壮年，主要症状为腹痛、腹泻，每日数次到十余次；可伴发热、消瘦、贫血，无里急后重。水样或糊样便，部分出现黏液脓血、血便。前者X线检查发现裂隙状溃疡、鹅卵石证、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段分布。内镜见跳跃式分布的纵行或葡行性溃疡；周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样。后者X线病变以左侧结肠为主，横结肠次之，结肠袋变浅或消失，肠壁边缘锯齿状，肠管狭窄，痉挛，僵硬及息肉形成。肠涂试物镜检测物容组织阿米巴及其病原体。治疗可使用水杨酸制剂、糖皮质激素及免疫抑制剂，必要时手术治疗。如继发感染，则使用抗生素治疗。

2．6 结肠癌及直肠癌中年以上患者出现腹痛、排黏液血便或血便，伴有贫血、营养不良、消瘦及腹部肿块应怀疑结肠癌的可能。血清癌胚抗原(CEA)升高，乙状结肠镜和纤维结肠镜检查及病理可帮助确诊。可采用手术和化疗联合治疗。

2．7 药物性肠炎某些药物也可引起腹泻，如洋地黄、奎尼丁、氨苄青霉素等，此类患者症状较轻并有明确用药史。调整或停药后腹泻可减轻或停止，无需特殊治疗。

急性腹泻给人体带来生理和心理极大伤害，甚至危及生命。更因常引发流行和集