终末期肝病

终末期肝病及其并发症

肝脏是体内最大的重要器官，具有多种复杂的合成与代谢功能。终末期肝病主要是各种原因引起的肝硬化门脉高压症晚期。肝硬化的典型病理变化是肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成。窦前性纤维化直接压迫汇管区血流,导致门脉系统阻力增加和血流增多,形成门脉高压,产生脾肿大(脾亢)、腹水和门体侧支循环开放(如上消化道静脉曲张)三联征。肝硬化使肝功能低下,白蛋白合成减少和肾素-血管紧张素-醛固酮系统代谢减少引起钠水潴留,加速腹水形成。还可累及脑、肺、心、肾等多个器官和循环、血液、内分泌、消化等系统,由此造成的机体内广泛病理生理紊乱，再加上OLT手术创伤和麻醉的影响，都会绐病人带来很大的危险性。OLT术前，麻醉医师应当熟悉终未期肝病的病理生理变化，有助于预计手术和麻醉中可能出现的问题，以便做好麻醉准备和处理方案，以提高麻醉质量和管理水平。故本文对拟行肝移植的终未期肝病并发症的病理生理、诊断和术前处理进展综述如下：

一、呼吸系统：

1、肝肺综合征(hepatopulmonary syndrome, HPS）

即肝功能不全、肺氧合功能低下和肺血管扩张三联征。在终末期肝病患者中发生率可高达25%-47%。其原因不明,可能与严重肝功能不全时血管活性物质灭活，肺血管收缩反应降低，特别是低氧性肺血管收缩反应(hypoxic pulmonary vasocons- triction,HPV)严重受损，肺毛细血管床舒张，造成肺内血管分流有关。也可能同时有通气/血流(V/Q)比例失调,肺泡弥散障碍。腹水、胸水和反应性肺水肿引起的限制性通气障碍,尤其是胸腔积液也是HPS发病的重要因素。HPS的诊断：重症或长期肝病+低氧血症(吸入空气PaO2<70mmHg)或直立性低氧血症(orthodeoxia)，后者典型表现是病人仰卧吸入空气时PaO2<90mmHg,待病人直立20分钟后复测PaO2,比仰卧时更低10%以上。如需证实肺血管扩张,应用99m锝标记大颗粒聚合白蛋白(99mTcMAA)肺灌注扫描,肺外摄取>5%即为阳性；如需鉴别低氧血症的原因,可应用增强对比(发泡)超声心动图检查,静脉注入造影剂后几乎立即在左心房见到小气泡,低氧血症的病因为心内分流；若小气泡在左房延迟(心博5、6次后)出现,为肺内分流,有肺内血管扩张；若因为V/Q比例失调,则小气泡在右心房显影后被肺组织吸收而消失(2)。HPS在OLT成功后即可缓解。HPS患者99mTcMAA肺灌注扫描,肺外摄取(如脑、肾)>20%,或吸入纯氧后PaO2仍不能纠正到200mmHg提示肺内分流很严重,施行OLT风险极大(3)。PaO2 <50mmHg应考虑急性呼吸窘迫综合征,多器官衰竭始现,需及早在呼吸末正压(PEEP)下OLT 才有可能挽救病人。我院一例13岁Wilson病女孩,经D-青霉胺治疗三个月无效,并发急性肝衰和昏迷,吸纯氧半小时余PaO2176mmHg,在PEEP支持下静吸复合全麻,紧急施行背驮式OLT手术,迄今恢复很好。

2、肝性胸腔积液(hepatic hydrothorax，HHT)

是肝硬化病人的门脉高压使腹腔和胸腔之间形成丰富的侧枝循环，和肝脏膈面的病灶刺激，都是胸腔积液的直接原因。临床多数表现为呼吸困难,常没有胸痛。术前拍摄胸片即可发现,发病率约13%,(右侧占66%, 左侧16%,两侧17%)。胸腔大量积液者麻醉诱导时很危险,需术前分期抽出以改善低氧血症(一次不宜抽出过多以防发生纵膈摆动)。今春我院一例４2岁女性晚期肝病出现急性肝衰伴两侧胸腔积液,右侧胸腔封闭引流达3000-5000ml/d,紧急OLT后胸腔仃止渗液,康复出院迄今甚好。国外有人主张如怀疑横膈膜漏液可先行胸腔镜诊断和修复(4)。无论是胸穿还是胸腔镜,要注意防止发生自发性细菌性胸膜炎(spontaneous bacterial pleuritis,SBPl)(1)。

3、门脉肺动脉高压症(Portopulmonary hypertension PPHT)⑴

是指平均肺动脉压(mPAP)>25mmHg或肺血管阻力>120dyne.s.cm-5，而肺毛细血管嵌压正常的肝病患者。以往认为PPHT在终未期肝病人中发现不多(0.7%-4%),但最近Hoepe 等(5,6)报道发病率可达16%。并发PPHT的患者施行OLT手术和麻醉极具危险性(7，8)，

更不幸的是PPHT在术前常不易发现，往往在插入肺动脉导管才能明确诊断。平均肺动脉压(mPAP)25～35mmHg为轻症,35～50mmHg为中度,≥50mmHg为重症。PPHT患者在OLT 手术前可缓慢静滴依前列醇(epoprostenol) (1)或前列腺素E1 (PGE1)或吸入一氧化氮(NO)扩张肺动脉血管,降低肺动脉压。如果mPAP>35～45mmHg，对上述扩张肺动脉治疗无反应者不宜OLT,因在术中或术后常发生难治的急性右心衰竭。最近美国报告重症PPHT经长期扩肺血管治疗后成功施行肝移植(9)。2004年Mandell报告PPHT患者施行OLT手术成功后并不能预示PPHT的术后转归是缓解、或是加重(10)。

4、肺水肿：

肝硬化门脉高压症常引起肺内渗出液增多,高达33%出现无左心衰的肺水肿,可使原有的老慢支和继发性肺炎加重。患者如有肺炎、气管炎、活动性肺结核等全身性或局部感染，应在术前积极治疗，否则术后需长期应用大量免疫抑制剂将无法控制。当前国内外移植中心均认为术后肺部感染是肝移植术后重要死因之一。因此术前应详细了解病人的烟、酒嗜好，药物和食物过敏史,有无哮喘及α-抗胰蛋白酶缺乏症。要病人尽早开始严格禁烟(11)。术前拍胸片，肺功能测定和动脉血气分析,全面评估病人呼吸系统很重要，发现肺部感染必须得到抗生素有效的治疗。

二、肾脏功能：

引起肝衰的病因也会损害肾脏，如乙肝病毒造成的膜性肾病或肾脏血管炎,酗酒者慢性酒精中毒引起的肾乳头坏死等,故终末期肝病30%-75%并发有不同程度的肾功能不全。肝硬化病人并发功能性肾衰即为肝肾综合症(Hepatorenal,HRS）,其发病机制尚不明确，可能与肝硬化引起内皮素释放使入球小动脉收缩，NO增多损伤出球小动脉功能有关(2)。HRS 的诊断应先排除原发性肾病、蛋白尿、血容量和其他血液动力学的肾灌注不足因素,近来国内外普遍采用国际腹水学会提出的HRS诊断方案(12,14)。HRS的典型特征是尿钠<10mmol/L和/或钠部分清除率<1%(2)。有人将HRS进一步分为I型(急性型),常发生在重症肝病,肾功能急剧恶化,两周后死亡率可达80%；Ⅱ型(慢性型)多见於顽固性腹水病人,只是肾衰进程较慢,生存期较长,远期预后也差(13,14)。因此终末期肝病合并HRS是不祥之兆,其肝移植的成活率比肾功能正常者低。不过HRS早期肾结构尚正常,肾小管功能尚保存, OLT 是HRS最好的治疗,应积极早日LT外,现在国内外报道围手术期用三甘氨酰基加压素(terlipressin)联合白蛋白扩容治疗HRS是有效的,可以改善肾灌注,增加肾小球滤过率(GFR)和尿量(12-15)。

其他尿毒症、酸中毒、高钾或液体过荷者引起的肾衰,可术前做血液透析治疗使病情缓解。急性肾小管坏死肾脏损害严重,呈现不可逆性肾衰,应考虑肝肾联合移植。原发性高草酸尿症(primary hyperoxaluria)是一常染色体隐性遗传疾病,系肝内丙氨酸乙醛酸转氨酶缺乏,使氧化生成的草酸增多所致,单做肾移植不能阻止肝脏生成大量的草酸, 新肾因草酸钙结晶堵塞肾小管而又失去功能,也应肝肾联合移植。美国肝肾联合移植对象约38%是HRS患者。OLT后肾衰需要血透折治疗者死亡率高达42%～90%。所以在OLT手术前避免应用对肾有毒、副作用的抗生素和造影剂。单克隆抗体可引起低血压损害肾功能,也不提倡早用,病人循环稳定才可以使用单克隆抗体。

三、神经系统：

严重肝病的代谢紊乱引起的中枢神经功能紊乱综合征即为肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)。按临床症状轻重可分为0-4级,0级最轻为亚临床肝性脑病,持续深昏迷者最重为4级。按病理生理变化可分为A、B、C三型(17,18)：A型又称急性型,80%发生于急性或暴发性肝衰患者。肝病患者突现精神状态变化常是急性肝衰的征兆,应转入ICU病房,避免使用镇静剂掩盖症状。暴发性肝衰可迅速发生昏迷,因体内肝功能骤降,脑组织缺乏参与鸟氨酸(尿素)循环[ornithine(urea) cycle]的酶,使高渗性物质谷氨酰胺(glutamine)聚积过