创伤的分类与治疗模型

心理创伤的研究综述

在弗洛伊德看来，各种神经症症状几乎都可以从儿童时期的创伤性经历找到原因。心理创伤也是心理咨询和心理治疗的主要问题和症状之一。对心理创伤的正确认识，有助于解决心理创伤带来的一系列问题。

1 心理创伤的含义及分类

1.1 心理创伤的含义

创伤一般指由外界因素造成的身体或心理的损害；既可指由某种直接的外部力量造成的身体损伤，也可指由某种强烈的情绪伤害所造成的心理损伤1。

而心理创伤往往伴随着身体损伤，两者也有相似性。Arne Hofmann将心理创伤的进程和“顽固的伤口感染”类比，指出心理创伤“既可以通过受伤者自身免疫力和外源性帮助而愈合，也可能因为这些因素支持不够而转变成慢性感染、化脓、挛缩，并由此引发许多其他症状”。

总的来说，心理创伤是由突发的或持续性的生活事件引发的心理问题或心理障碍。这些生活事件可大可小，大如战争、交通事故等，小如经常被我们忽略的父母对儿童的冷漠等，《创伤与恢复》的作者朱迪斯·赫尔曼认为，“创伤性事件是非常事件，但并非是因为他们很少发生，而是因为他们破坏了普通人对生活的适应。而生活事件并非都可以成为创伤事件。”生活事件能否成为创伤事件，主要取决于事件的严重程度和个体的易感性。

1.2 心理创伤的分类

关于心理创伤分类的研究并不多，现在学界普遍认可Terr（1989）根据创伤事件出现的次数而将创伤分为两型的分法——“I型创伤是经受的突然的打击，II型是长期或反复性的折磨”2。

Terr主要研究的是儿童心理创伤，其认为I型创伤后的孩子经常会出现DSM-III-R中“创伤后应激障碍（PTSD）”，表现出重复、回避、高警觉等症状，展现出的心理特征有：（1）完整详细的记忆。记忆中或许有差错，但这种创伤是永远忘不了的。（2）寻找解释，即Pynoos 等所说的“认知再评价”。（3）感知错误。

II型创伤性儿童往往采取否认、压抑、分离、与攻击者认同以及反向攻击自己等防御机制，这些对孩子的性格成长有主要影响。II型创伤表现出的心理问题有：（1）否认和心理麻木，他们回避谈论自己，对痛苦无动于衷。（2）自我催眠和分离，他们借此自我解脱，但往往会产生性格障碍。（3）愤怒，包括对自己的愤怒；愤怒及其不良极端后果代替了信任并出现在其心理结构中。

也有研究者根据创伤来源将心理创伤分为非人际创伤和人际创伤。非人际创伤指自然灾难，如地震。人际创伤是因为人的原因，如被施暴。相比之下，人际创伤更广泛也更严重，我们遇到的大多都是人际创伤，而且非人际创伤往往会引起人际创伤，因为引起非人际创伤的灾难往往会有亲人的丧失、社会系统的丧失等等。

2 心理创伤的诊断标准

心理创伤的诊断标准或定义非常重要。过于严格，某些需要治疗的病人就会被排除在外(比如烧伤经过临床治疗缓解之后)；过于宽泛，则会纳入太多的生活事件(比如一个孩子轻微的摔伤)，心理创伤治疗的意义不大。

心理创伤在精神疾病中表现为“创伤后应激障碍（PTSD）”，其诊断标准可以借用“创1杨蕴萍,王倩.创伤：精神分析进展[C].全国首届心理创伤治疗和危机干预学术研讨会论文集.北京:2005，10. 2Terr：童年精神创伤及其影响。

伤后应激障碍（PTSD）”的诊断标准。世界卫生组织颁发的《国际疾病及相关健康问题统计分类——精神与行为障碍分类》（ICD-10）和美国心理治疗协会颁发的《心理障碍诊断和统计手册》（DSM-IV）都对“创伤后应激障碍（PTSD）有着明确的症状诊断标准。大致可以根据以下标准来诊断心理创伤。

（1）标准A：创伤性事件。

“当事人突然遭遇或持久地陷人异乎寻常的威胁性或灾难性的事件或情境之中，这类事件或情境几乎可使每个人都出现深深的痛苦”(ICD-10，标准 A，F43.1)。在DSM—IV(309．81)中是这样定义的：“当事人亲身经历或目睹或面对某一事件或一些事件，包括死亡或死亡威胁或严重的损伤，或可能危及自身的或他人的生理完整性”。

两者都关注创伤性事件，特别关注生理层次的事件；强调创伤性事件带来的生理和心理的影响，特别是心理的影响——感觉受到威胁、持续的焦虑等等。

（2）标准B：再体验。

创伤性事件经常常会以特殊的方式被重新经历，患者以自身独特的方式重复着创伤性事件的刺激，使患者被迫再次体验痛苦的过程。常见的形式有闪回、噩梦。闪回往往是由特定诱因或情境引发，典型的表现是创伤事件的片段如同黑白影片中的一个个画面一样，在当事人的脑中反复闪现，其感受会十分痛苦。患者也会反复做一些与创伤经历有关的噩梦，这使得他们感到恐惧和痛苦。

一切能引发患者重复经历创伤性事件刺激的线索称为扳机，包括视觉印象（如目睹踩踏事件后对密集人群的恐惧）、声音（如经历过被空袭的人对防空警报的警惕）、气味（如被醉酒父亲家暴过的孩子对酒味的反感）、触觉印象（如幼年被性侵的人对伴侣亲近的敏感）、特定的感受（如经历过车祸后对坐在车座甚至椅子上的恐慌）等等。

这个标准强调的是再体验，这是心理创伤对人有着巨大影响的原因——创伤事件的结束不是结束，而是刚刚开始、通过其对患者心理的影响。

（3）标准C：回避。

对任何能令其回忆起创伤体验的刺激存在持续的回避行为。这些刺激即包括一些事物、情景，也包括与人在一起的情感反应，它们都会引起患者的回避。患者为了回避再次引发对创伤的回忆，会在此后尽力避免与创伤性经历有关事物的接触。比如一位严重车祸的患者，便有可能从此避免乘车或开车，而且相关恐惧很可能会泛化、扩大到其他方面影响正常生活。

回避大致可分为两种形式。一种是行动上的回避，如回避有关创伤的谈话、活动甚至离群索居；一种是记忆上的回避，如对创伤事件的回忆障碍，即分离性遗忘。行动上的回避影响人的正常生活，记忆上的回避妨碍心理创伤的治疗。

这个标准关注的是患者的防御机制——回避，指出本能的回避对患者的不利影响，这事实上是患者的认知失调问题。这在临床上也是心理创伤治疗效果的评断标准之一。

（4）标准D：敏感性。

在心理创伤的严重情形里，患者会有持续的惊跳现象和敏感性，身体始终处于“警报状态”，如睡眠障碍、易激惹和情绪爆发、注意力难以集中又会过度警觉等等。

在这个标准里，心理创伤已经严重影响到了患者的生活，属于心理创伤的严重阶段。

（5）标准E：时间的界定。

关于心理创伤症状出现时间范围的诊断标准，众说纷纭。ICD-10和DSM-IV对此也没有统一的标准，指出有的症状应该在“创伤性事件发生后6个月之内或某个创伤事件周期结束之后出现”，特殊症状可以较晚出现，也指出只有在创伤性事件发生1个月以后才能诊断。

在临床中发现，有时症状是在事件发生几年、十几年、甚至几十年后出现。如美国许多老兵越战回国后虽然政府给予了很好的待遇，但在战争后的几年、甚至十几年之后出现了酒依赖、药物依赖、自杀或者杀人等严重的心理反应。而另一方面，生活中创伤事件是不可避