尿道综合征治疗进展

一、名词解释
• 尿道综合征的名词现在不常用。常 用的是LUTS，指下尿路症状，或下 尿路功能障碍（LUTD）。其内涵较 之更广泛，尚含排尿期症状，且无 论其有无器质性病变。
一、名词解释
• 本讲座涉及内容超出尿道综合征本 身，延伸为当代排尿障碍疾患的诊 治进展 ，分为LUTS症状学、尿流动 力学表现、药物治疗进展、微创和 巨创手术治疗进展
4、乙状结肠膀胱扩大术
5、人工括约肌术
六、微创和巨创治疗进展
6、增加膀胱肌力的手术：
膀胱腹直肌间臵术（张玉海） 去黏膜结肠袢包裹膀胱术 （贺金传） 带蒂背阔肌瓣包裹膀胱术 （意大利）
几种外科技术的综合应用
男性，23岁，隐性骶裂、尿失禁、输尿管返流、肾功能不全10余年， 于2003-05行钬激光外括约肌切断术， 2003-07行肠道膀胱扩大术， 定于2003-09接受AUS800植入手术。
逼尿肌无力(子宫术后尿潴留，经多种处
理排尿恢复，复查无效，仍呈DA但剩余尿多，约 2000ml)
逼尿肌无力（剩余尿2800ml）
逼尿肌无力（处理后括约肌已能松弛，拔除尿
管恢复排尿）
逼尿肌无力（拔除尿管恢复排尿，1年后随访
尿流率正常）
逼尿肌无力（BPH术后）
台湾医生对BPH术后仍有症状者185例 原因分析：
压力性尿失禁吊带治疗原理
压力性尿失禁尿道中段理论已经广为 接受，原理见图 PUL 耻骨尿道韧带，PCM 耻骨尾骨肌 USL 子宫骶骨韧带， LP 肛提肌 LMA 肛管纵行肌 尿道中段即PUL，在膜部尿道横纹肌括 约肌之上方
压力性尿失禁吊带治疗原理
压力性尿失禁吊带治疗原理
压力性尿失禁吊带治疗原理
压力性尿失禁
压力性尿失禁
介绍神经性膀胱 神经性膀胱是与排尿有关神经 受损后的排尿障碍，又分上 和下运动神经元障碍性两种， 上位的表现和膀胱过动症一 致，下位的和逼尿肌无力一 致。
介绍神经性膀胱
常见原因有颅脑损伤、脑卒中、 脊髓损伤、脊髓炎症、脊髓畸形、 肿瘤、糖尿病等。特别要提的是 小儿脊柱裂、脊髓膜膨出，多数 有尿失禁和排尿困难，是小儿泌 尿外科的难点，病例较多，但治 疗效果仍不满意。
压力性尿失禁 排尿控制尿道机制在于：尿道 中段不移动，尿道内源性括 约肌无缺陷；在内脏脱垂者 只要该段不移动，当无尿失 禁。而治疗作用在于恢复此 缺陷。
压力性尿失禁
诊断手段： 1、影象尿动力学； 2、压力漏尿点压测定（SLPP，ALPP）； 3、UPP及咳嗽试验，显示尿道闭合压、压 力传导率及关闭压负压存在否； 4、确定急迫性尿失禁存在及程度； 5、直立咳嗽试验
LUTD治疗主要进展 药物应用 自主神经系统 电调节治疗 慢性排尿功能障碍
四、 LUTS与尿道综合征相关主 要尿流动力学异常
• 主要类型： • 1、膀胱过动症：主流性病因 2、逼尿肌无力：余尿多导致症状 3、失调性排尿：功能性梗阻 4、内括约肌痉挛症 ：功能性梗阻 5、压力性尿失禁：较轻，但带来 症状 6、感觉性尿急迫或需动态检查确立的不稳 定 膀胱
梗阻为主，但ICS图假阴性)
逼尿肌无力(略减退，腹肌代偿，
梗阻为主，但ICS图假阴性)
压力性尿失禁
压力性尿失禁发病率，在40岁以上知识 女性约占28%以上，随年龄增高患病率增 高，其他阶层大致相仿。前列腺术后也可 发生。 压力性尿失禁发病原因：尿道过度移动 及内源性括约肌缺陷（ISD），前者常称 真性压力性尿失禁，两者皆有者，属混合 性压力性尿失禁。 伴有急迫性尿失禁者属混合性尿失禁。
肠道膀胱扩大术
外括约肌切断术
人工尿道括约肌植入术
人工括约肌术
人工括约肌术
人工括约肌术
人工括约肌术
经尿道膀胱壁肉毒素注射术
骶神经电刺激术或骶神经调节
Scral Nerve Stimulation (SNS) or Neuromodulation
压力性尿失禁吊带途径
压力性尿失禁吊带途径
压力性尿失禁吊带治疗原理
三、下尿路功能障碍症状 (LUTS) 尿频 尿急 尿失禁 尿痛 排尿困难
排尿 尿中断 尿不尽 踌躇 尿线细 尿淋漓 尿潴留
三、下尿路功能障碍症状 (LUTS)
低顺应性
贮尿期症状原因
膀胱原因
过度移动
膀胱过动症
感觉性尿急迫
尿道原因
括约肌乏力
膀胱功能异常
收缩无力
尿道或括约肌功能异常
梗阻
排尿期症状原因
三、下尿路功能障碍症状 (LUTS)
膀胱过动症
• 膀胱过动症的治疗是循序渐进的，舍尼 亭、曲司氯胺等药物治疗外可以配合针 灸治疗；再无效者可以行膀胱内药物灌 注或膀胱壁药物注射，所用的灌注药物 有辣椒辣素、树脂毒素，注射的有肉毒 毒素；再无效的可考虑行骶神经电调节 术，不过费用较昂贵；均无效者，只有 考虑膀胱扩大或尿路改道术
膀胱过动症
失调性排尿者多数是排尿习惯不良造 成的，属于行为性疾病，少数原因 不明。有一种行为障碍就是过分憋 尿，久之造成失调性排尿。失调性 排尿可以造成排尿困难、肾积水、 膀胱输尿管返流、肾功能减退，严 重者需进行肾移植治疗。
失调性排尿
对儿童而言社会的安定和平及温馨和 睦的家庭生活是非常重要的，治疗 排尿障碍的经验告诉我们家庭问题 如酗酒、离异、遗弃、虐待、暴力 是原因之一。这些因素导致尿道括 约肌在排尿时不能适当放松，或者 短暂放松后又痉挛、松弛不到位。 生活在这种环境中的儿童较之和谐 家庭的儿童更易遭受各种灾难。
内括约肌痉挛症
内括约肌痉挛症是尿道内括约肌 水平的功能性梗阻，由于肾上腺 素能神经功能亢进造成的，是 BPH、女性尿道综合征、年轻人 排尿障碍用肾上腺素能阻滞剂治 疗的基础。
内括约肌痉挛症
侯建国和印度医生对用肾上腺素 能受体阻滞剂和自家间歇导尿不耐受 者行膀胱颈内切开术效果好。其确定 主要依赖影象UD，见排尿时肌电图 （双极）显示外括约肌开放良好，而 影象学显示颈部开放和漏斗形成不良， Qmax小于10，Pdetvb40cmH2O以上， PVR100ml以上，无尿道狭窄，无神经 系障碍。
压力性尿失禁吊带途径
TVT/SPARC
闭孔动脉和闭孔神经行径
monarc
闭孔肌和闭孔隔膜
压力性尿失禁吊带途径
压力性尿失禁吊带途径
七、肾上腺素能受体阻滞剂
• α1肾上腺素能受体（α1AR）阻 滞剂的平滑肌外作用影响前列腺 生长，在改善排尿症状、解除烦 恼的方面发挥重要的作用。多沙 唑嗪和坦索罗辛（含1dAR阻滞 剂作用）受到重视。
五、药物治疗进展
中枢神经递质：GABA、5－HT、多巴 胺、ACH、NE、阿片、神经肽、NO、 谷氨酸。
外周神经递质：ACH、NE、NO、PG、 VIP、P物质、NPY、ATP、脑啡肽、 神经激肽。
六、微创和巨创治疗进展
1、经尿道膀胱壁肉毒素注射术
2、S3骶神经电调节术
3、吊带和补片技术
（1）适于SIU：TVT，TOT，SPARC, 耻骨后铆钉 （2）适于BPH术后：尿道球部补片，类TVT
介绍神经性膀胱
• 高压膀胱是无膀胱输尿管返流儿童患者肾 损害的潜在因素:大约40%肾扫描阳性的因 尿路感染发热病例并无膀胱输尿管返流。 52例儿童肾扫描显示75%有肾瘢痕，尿动 力学检查有异常93%（48例）：贮尿期高 压34，不稳定收缩32，排尿期高压31，协 同失调28，膀胱容量较应有量小占82%， 尿动力学正常常可以用药物治疗， 多数要配合间歇性自家导尿，最 后可考虑膀胱扩大或尿路改道术。 下位的还有人工括约肌供选择， 就是膀胱原来的开关不要了，安 装人工的膀胱开关控制贮尿和排 尿。
介绍神经性膀胱
儿童非神经源性膀胱及括约肌功能障碍国 际儿童尿控协会所定标准：1、正常膀胱； 2、尿急迫综合征：充盈期有逼尿肌不稳 定性收缩而排尿完全正常；3、失调性排 尿：排尿时有括约肌活动导致尿流减低 或间断；4、懒膀胱：膀胱容量高于预期 值且充盈期顺应性增高，排尿期逼尿肌 无收缩，尿流由用力后产生。
五、药物治疗进展
• 4、脊髓内自主神经递质药物：巴氯芬 (GABA)；其他类（见下） • 5、腔内用药：灌注用：辣椒辣素 （capsaicin ），树脂毒素 （resiniferatoxin ）；注射用：肉毒毒 素（botulinum-A toxin ），玻璃酸微 球体（ Deflux，Uroplast） ；
BOO(27.8%) 逼尿肌无力(DA, 18.7%) DHIC(DA+DI, 14.4%) 逼尿肌不稳定(DI, 9.6%) 无原因(9.1%)
逼尿肌无力（BPH术后）
美国医生分析前列腺根治术后尿 失禁146例中，139例确诊SUI（95%）， 49例合并逼尿肌无力（33%），35例 赖腹肌用力（23%），19例存在BOO （13%），此外还有低顺应性和不稳 定膀胱（10%/19%）。术后尿失禁主 因为内源性括约肌功能缺陷， UPP/MUCP与SUI程度（SLPP）相关密 切，相当部分患者SUI和BOO并存。
逼尿肌无力（BPH术后）
• 英国22例术前示逼尿肌无力，接 受TURP，术后症状减轻不明显， 与58例年龄相当而未手术的病人 比较，手术干预无明显优势，反 之，其慢性尿潴留的比率略高。 该组结论支持术前常规尿动力学 检查
逼尿肌无力（BPH术后）
逼尿肌无力（BPH术后）
逼尿肌无力（用药后）
逼尿肌无力(略减退，腹肌代偿，
逼尿肌无力
一旦造成逼尿肌无力，治疗比较 棘手，单纯增加肌肉力量的药， 如溴吡斯的明，效果差；尽管出 口阻力不增加，还是要同时松弛 出口，常用马沙尼、巴氯芬和中 药；另外，间歇自家导尿，等待 膀胱肌肉恢复。
逼尿肌无力
逼尿肌无力
逼尿肌无力
逼尿肌无力(停药后困难复现)
逼尿肌无力
逼尿肌无力
逼尿肌无力
膀胱过动症
膀胱过动症
失调性排尿
失调性排尿是一种膀胱出口的功能性 梗阻。正常情况下排尿时膀胱肌肉 收缩，同时尿道肌肉放松，如果不 能放松就是失调。尿道肌肉分为内、 外括约肌，外括约肌的不松弛在肌 电图上能看出来，在无神经性膀胱 的叫做失调性排尿，在神经性膀胱 者叫逼尿肌外括约肌失调。
失调性排尿
失调性排尿（对照）
失调性排尿（服药前表现）
失调性排尿（腹肌用力）
失调性排尿（粗观尿流正常）
失调性排尿（同例，其实失调 明显）
失调性排尿(服用巴氯芬前)
失调性排尿（服用巴氯芬后）
失调性排尿（UPP正常）
失调性排尿（协调不全）
失调性排尿（协调不全）
失调性排尿（BPH术后）
失调性排尿（BPH术后）
二、一般处理
在诊断上： 细菌学检查：找有无病原菌； 影像学检查：找相应器质性病变； 会阴部检查：找局部易忽视病变； 尿流动力学检查：找功能性障碍。
二、一般处理
在治疗上： 1、一般治疗：多饮水，抗炎症，热水坐 浴； 2、中医中药、针灸； 3、尿道处理：尿道扩张，局部灌注药物； 4、局部病变处理：整形手术，解除局部 易 感染因素。
排尿障碍疾患诊治进展
第二军医大学长征医院泌尿外科 瞿创予 任吉忠
一、名词解释
尿道综合征指不明原因的贮尿期症状 （尿频、尿急、尿痛），除外尿路感 染，是多种疾病共有的症状群，检查 无特殊病变，属于特发性的。当然也 是相对的，在女性可发现尿道处女膜 融合、处女膜繖、远段尿道缩窄等器 质性异常，但有以上异常者并非均有 症状，且倾向于单独成病，不再列入 其中。
内括约肌痉挛症
• 其确立方式是尿道压力分布测定 时行利及丁试验，可见增高的尿 道闭合压降低30%以上，阳性者 立即复查尿流率及剩余尿有明显 改善。
内括约肌痉挛症
内括约肌痉挛症
内括约肌痉挛症
内括约肌痉挛症
内括约肌痉挛症
内括约肌痉挛症（脊膜瘤术后）
逼尿肌无力
逼尿肌无力或无反射是一个意思，不 过前者无神经病变，后者有；逼尿 肌无力和失调性排尿常并存，膀胱 肌肉无力要排尿就要腹肌用力，腹 肌用力就会引起外括约肌痉挛；憋 尿或尿潴留过久均会导致逼尿肌无 力。BPH术后也可并发逼尿肌无力 而出现症状。
介绍神经性膀胱
介绍神经性膀胱
介绍神经性膀胱
五、药物治疗进展
• 1、抗胆碱能药物：奥昔布宁，托特罗 定，曲司氯胺，达列那辛 （darifinacin），索芬那辛 （solifenacin） • 2、拟肾上腺素能药物（SUI）：米多 君，Ro 115-1240（α1A/1L）； • 3、5-HT再摄取抑制剂（SUI）：地罗 克西丁(duloxetine)；