右美托咪定与咪达唑仑用于重症监护病房连枷胸并肺损伤患者镇静的效果比较

连枷胸并肺损伤是一类较严重的胸部外伤，肺挫伤的胸部外伤患者需要呼吸机的支持治疗。

患者因病情较重而易出现烦躁烦躁不安预防和控制烦躁较为重要，为此我院采用右美托咪定治疗连枷胸并肺损伤者18例，取得了满意疗效，现报道如下。

1临床资料
1.1一般资料收集潍坊市人民医院重症医学科2009年9月~2011年8月连枷胸并肺损伤需行机械通气患者36例,随机将患者分为右美托咪定组18例和咪达唑仑组18例。

除外儿童（年龄<14岁）3d以内死亡者合并严重颅脑损伤者（GCS评分8分或以下）。

右美托咪定组平均年龄为34.2岁,急性生理学与慢性健康状况评分(APACHEⅡ评分)为(13.8±
2.2)分，肺损伤简易评分[1]14±8.2分。

咪达唑仑组的平均年龄为36.1岁,,APACHEⅡ评分为(12.9±
3.1)分，肺损伤简易评分13±
4.2分。

两组间一般资料的比较无显著性差异(P>0.05)。

1.2方法两组患者均给予预防应用抗生素，限制性液体复苏，初期机械通气给予压力控制（PCV）或同步间歇指令通气加压力支持通气（SIMV+PSV），脱机
doi:10.3969/j.issn.1008-4118.2012.02.02
右美托咪定与咪达唑仑用于重症监护病房连枷胸并
肺损伤患者镇静的效果比较
王海波,李克鹏,邓泽冰
(潍坊市人民医院重症医学科,山东潍坊261041）
摘要:目的探讨右美托咪定与咪达唑仑对连枷胸并肺损伤患者的临床效果。

方法连枷胸并肺损伤需要行机械通气的患者36例，随机将患者分为右美托咪定组18例和咪达唑仑组18例。

右美托咪定组:给予右美托咪定负荷量1μg/(kg·h)经静脉泵注射20min,维持剂量0.2μg~0.7μg/(kg·h)持，咪达唑仑组:负荷量(0.01-0.3)mg/kg咪达唑仑进行镇静诱导,维持量(0.03~0.3)mg/(kg·h)。

比较两组患者的心率、血压、芬太尼用量、脱机时间，住重症监护病房(ICU)时间等。

结果右美托咪定组在机械通气6、24h的心率减慢(P值均< 0.05),而在48h的心率的差异均无显著性(P值均>0.05)。

右美托咪定组的芬太尼使用量显著减少(P<0.05)，机械通气时间、住ICU时间缩短(P<0.05)。

结论右美托咪定应用于连枷胸并肺损伤患者镇静安全、有效,能减少降压药物及芬太尼的用量,并能减少机械通气时间，缩短住ICU时间。

关键词:右美托咪定/治疗应用；咪达唑仑/治疗应用；连枷胸/治疗应用；肺损伤/治疗
中图分类号：R655.1;R563文献标识码：A文章编号：1008-4118（2012）02-0004-03
The Sedation Effect Comparison of Dexmedetomidine and Midazolam To Treat Patients
with Flail Chest Complicated with Pulmonary Injury in ICU
Wang Haibo,Li Ke-peng,Deng Zebing
(Weifang People's Hospital,Weifang261041,Shandong)
Abstract:Objective To Explore the clinical e fficacy of dexmedetomidine and midazolam for sedation of flail chest compli⁃cated with acute pulmonary contusion patients in intensive care unit.Methods Select thirty-six flail chest complicated with acute pul⁃monary contusion patients treated by ventilatory support;they were randomly divided into two groups to receive either dexmedetomi⁃dine or midazolam The dexmedetomidine group(Group A,n=18)received a loading dose of1g·kg-1·h-1for20min,followed by con⁃tinuous infusion at0.2~0.7g·kg-1·h-1.The midazolam group(Group B,n=18)received a loading dose of0.01-0.3mg/kg,followed by continuous infusion at0.03-0.3mg·kg-1·h-1.The heart rate.Mechanical ventilation time，blood pressure,fentanyl dosage,dura⁃tion in ICU were compared between the2groups.Results Compared with Group B,the heart rate in Group A was significantly slower within24h(P<0.05),and the heart rates were similar between the2groups during48h(P>0.05).Moreover,the Mechanical ven⁃tilation time and the demand for fentanyl,duration of ICU stay were less in Group A compared with those in Group B(P<0.05).Con⁃clusion Dexmedetomidine is safe and effective for the sedation of flail chest complicated with acute pulmonary contusion patients, which can reduce the demand for fentanyl,the Mechanical ventilation time and the duration of ICU stay.
Key words:Dexmedetomidine;midazolam;flail chest;pulmonary contusion
通信作者：李克鹏，Email：likepengsuda@
采用持续气道正压通气（CPAP ）模式或压力支持模式（PSV ）。

入住重症监护病房(ICU)后,右美托咪定组:给予右美托咪定负荷量1μg/(kg ·h)经静脉泵注射20min,维持剂量0.2μg~0.7μg/(kg ·h)持，咪达唑仑组:负荷量（0.01~0.3）mg/kg 咪达唑仑进行镇静诱导,维持量(0.03mg~0.3mg)/(kg ·h)。

依据RAMSAY 镇静和躁动评分标准,每2h 进行1次镇静评分,目标为2~3级，调整药物泵入速度,维持恰当的镇静深度，早晨停镇静药唤醒患者，根据疼痛视觉模拟评分(VAS 评分)。

当VA 评分>4分时,加用芬太尼1μg/kg。

同时采用CPAP 模式进行脱机筛查,达到脱机条件者脱离呼吸机观察,2h 后根据患者临床表现，选择是否拔管，拔管观察48h 认为脱机成功，不能脱机者继续予镇静、镇痛治疗。

1.3
转出标准
患者脱离呼吸机支持，生命体征稳
定，血氧饱和度在94%以上。

1.4统计学处理应用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用用t 检验。

不服从正态分布的计量资料以中位数(M 百分位数(P25~P75)表示,两组间比较采用秩和检验验。

计数资料间比较采用x 2检验。

2结果
2.1两组间心率、平均动脉压（MAP ）的比较
右美
托咪定组在治疗后6h、24h 的心率较咪达唑仑减慢(P 值均<0.05),两组在48h 的心率与平均动脉压比较
无显著性差异(P 值均>0.05)。

咪达唑仑组在治疗6、24h 的MAP 较右美托咪定组显著增加(P 值均<0.05)。

见表1。

表1两组间心率及平均动脉压（MAP ）比较（x -±s ）
2.2两组间住ICU 时间、呼吸机使用时间和应用芬太尼情况比较右美托咪定组芬太尼使用量较咪达
唑仑组减少(P 值均<0.05),住ICU 时间和呼吸机使用
时间较B 组缩短(P <0.05),见表2。

表2两组间呼吸机使用、住ICU 时间和芬太尼用量情况比较
3讨论
肺损伤是比较严重的肺实质损伤，其发生率占
胸部闭合性损伤的30%～75%，严重者约占12%[2]常需要机械通气治疗，由于胸廓损伤疼痛明显，故镇痛镇静是诊疗方案的重要组成部分，能减少患者应激反应，稳定患者的血流动力学状态，改善患者预后。

根据一般的临床指南，重症患者的镇静镇痛主要选择本二氮唑类和阿片类药物。

有研究表明这些药物的某些副作用影响患者预后，如延长机械通气时间和诱发认知障碍等。

重症医学医师一直在寻找更加有针对性、靶向性更好的镇静镇痛药物来改善患者的预后。

右美托咪定可能是一个较好的选择，作为一种高选择性肾上腺素α2受体激动剂，
它通过作用于蓝班与脊髓上的α2受体，抑制去甲肾上腺素的分泌，从而发挥镇静和镇痛作用。

1999年FDA 批准右美托嘧啶作为短时镇静药应用与临床，它的作用时间很短，所以静脉输注方便，易于掌握剂量，推荐剂量为负荷量1μg/(kg ·h)经静脉泵注射20min,维持剂量0.2μg~0.7μg /(kg ·h)。

作为较新型的镇静剂,近来被广泛应用[3-7],与广泛应用临床的短效苯二氮唑类镇静药咪达唑仑比较，主要表现为以下优势;右美托嘧啶兼具镇静与镇痛双重作用，它能强化后者的镇痛作用，使其用量减少而不增加呼吸抑制作用;其抗交感作用，减少患者心动过速和高血压的发生率;另外可减少谵妄发生率，减少重症患者的睡眠剥夺，
改善睡眠质量，减少麻醉所致寒战等[8、9]。

以上优点
利于改善重症患者的预后。

进行对于右美托嘧啶在连枷胸并肺损伤患者中的应用还未有系统研究。

本研究显示,与咪达唑仑比较，右美托咪定在连
组别
时间点
心率MAP 次/min
mmHg 右美托咪定
6h 96±1372±1024h 99±1176±1348h
100±1397±15咪达唑仑
6h 119±16*94±18*24h 118±15*99±11*48h
103±15
104±15
组别
住ICU 时间脱机时间芬太尼使用量
M(P25~P75),h
M(P25~P75),h
（x -±s ，mg ）
右美托咪定组76(56~138)56(36~98) 1.45±0.38咪达唑仑组
98(55~290)
62(40~74)
2.82±0.31
血压与心率在6h 和24h 时P <0.05。

两组比较P <0.05
（下转第60页）
枷胸并肺损伤需要机械通气患者中应用，24h 内的心率减慢(P 均<0.05)，芬太尼使用量显著减少(P <0.05)，机械通气时间、住ICU 时间缩短(P <0.05)。

以上结果说明，右美托咪定应用于连枷胸并肺损伤患者镇静安全、有效,能减少降压药物及芬太尼的用量,并能减少机械通气时间，缩短住ICU 时间。

参考文献:[1]
拓宽前，刘本刚，佟小兵，等.“肺挫伤简易评分法”的临床应用[J].中华胸心血管外科杂志.2002，18（1）：49.
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[5]陈彬，肖晓山，聂瑞霞.右美托咪定在甲状腺手术颈丛麻醉中的应
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的的影响[J].中国现代医生,2012,50(6):78-82.
[8]PACIULLO paring dexmedetomidine with midazolam for se-dation of patients in the ICU[J].JAMA,2009,301(23):2440.[9]DEPRIEST J,GONZALEZ L paring dexmedetomidine with
midazolam for sedation of patients in he ICU[J].JAMA,2009,301(23):2439.
收稿日期2012-03-05
（上接第5页）
血液处于高凝状态，血流缓慢；胎盘功能低下时胎盘绒毛和绒毛血管基底膜纤维素沉积，动脉闭塞，血栓形成，使胎盘梗死，胎盘的血液灌注减少，使胎儿胎盘循环减少，最终形成羊水过少[2]。

目前对于羊水过少的治疗尚无理想的方案，国内对足月前的患者多采用反复羊膜腔内注射生理盐水以改善预后，羊水补充法易导致羊膜腔内感染，且患者不宜接受；近年来有报道应用静脉丹参液输入法活血扩容治疗羊水过少，但丹参的剂量和药物作用机理、治疗效果有待进一步探讨。

应用肝素治疗妊娠期高血压、抗磷脂综合征时，意外发现合并羊水过少患者羊水量明显增加。

肝素具有抗凝、保护血管内皮细胞、抑制血小板集聚、抗炎、抗补体等生物学作用，能明显改善血液高凝状态，改善胎盘血流灌注，从而改善胎儿宫内生长环境和胎儿预后。

肝素治疗妊娠中晚期羊水过少的机制可能为：1）肝素阻断纤维蛋白原转变为纤维蛋白，防止其在胎盘血管基底膜上沉积，维持基底膜的通透性，改善胎盘血流灌注。

2)肝素通过其抗凝作用，改善血液高凝状态，促进血液循环，使胎儿血液循环量增加。

3）小剂量肝素可预防血栓形成，防止胎盘血管梗死，保持子宫胎盘血流通畅。

4）可结合并灭活血管紧张素和血管活性物质，防止血管收缩，使胎盘血流量增加。

5）具有抗醛固酮作用，增加肾小球滤过率，使尿量增加[3]。

因肝素不通过胎盘，对胎儿无影响，现已广泛应用于治疗妊娠高血压综合征、胎儿生长受限（FGR ）、各种产科原因所致DIC、妊娠合并抗磷脂综合征及习惯性流产的防治等[4]。

肝素治疗妊娠期羊水过少能
明显提高羊水指数P ＜0.01，羊水污染率及新生儿窒
息率低于对照组P ＜0.05,差异有显著性。

剖宫产率、产后出血量无显著性差异。

治疗过程中应动态监测凝血功能及血小板数，本组无一例凝血功能及血小板异常，无出血倾向。

护理人员应向患者及家属介绍有关羊水过少的基本知识和对围生期结局的影响，提高患者的保健意识，积极的配合治疗。

孕期应密切监护，注意胎儿的生长发育及妊娠并发症的出现。

教会患者胎动计数的方法做自我胎动监护。

遵医嘱给予左侧卧位，氧气吸入30min，每日两次。

由于肝素的最大副作用是出血，用药期间密切观察患者有无齿龈、鼻及皮下出血。

用药时应严格执行查对制度，用量要准确。

治疗过程中应动态监测凝血时间及血小板功能，部分凝血活酶时间（APTT ）等指标。

APTT 取血时间要在肝素用完后4~6h，并及时送检。

本组无一例出血现象发生。

妊娠期使用肝素的患者，分娩前要做好停药准备。

硬膜外麻醉和阴部神经组织麻醉在停药后24h 施行。

防止产时发生凝血障碍而致大出血。

参考文献：
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收稿日期2012-02-19。