案例学习042--沪昆高速“7.19”特别重大交通事故

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案例学习042--沪昆高速“7.19”特别重大交通事故
2014年7月19日2时57分,湖南省邵阳市境内沪昆高速公路1309公里33米处,一辆运载乙醇的轻型货车,与一辆大型普通客车发生追尾碰撞,轻型货车运载的乙醇瞬间大量泄漏起火燃烧,致使大客车、轻型货车等5辆车被烧毁。

事故共造成54人死亡、6人受伤(其中4人因伤势过重医治无效死亡),直接经济损失5300余万元。

一、事故发生经过
19日2时57分,福建莆田汽车运输公司司机贾安奎驾驶大客车BY2508到达沪昆高速公路1309公里33米处时,因前方交通管制停于第一车道排队等候。

此时长沙大承化工有限公司司机刘斌驾驶着充装了6.52吨乙醇的湘A3ZT46轻型货车,由于没有注意路边的警示,以每小时85公里的速度与前方排队等候通行的大客车发生追尾碰撞,致轻型货车运载的乙醇瞬间大量泄漏燃烧,并快速引燃轻型货车、大客车及前方快车道上排队的一辆小型越野车、右侧行车道的重型厢式货车和挂铰接列车。

大火于7月19日凌晨5时30分被扑灭,7时30分,现场救援工作基本结束。

事故造成大客车52人死亡、4人受伤,轻型货车2人死亡,重型厢式货车和小型越野车各1人受伤,5辆车被烧毁,直接经济损失5300余万元。

二、事故原因和性质
(一)直接原因。

这起事故是由于湘A3ZT46轻型货车追尾闽BY2508大客车致使轻型货车所运载乙醇泄漏燃烧所致。

车辆追尾碰撞的原因:刘斌驾驶轻型货车时未按操作规范安全驾驶,忽视交警的现场示警,未注意观察和及时发现停在前方排队等候的大客车,未采取任何制动措施,致使轻型货车以每小时85公里的速度撞上大客车,其违法行为是导致车辆追尾碰撞的主要原因。

贾安奎驾驶大客车未按交通标志指示在规定车道通行,遇前方车辆停车排队等候时,作为本车道最末车辆未按规定开启危险报警闪光灯,其违法行为是导致车辆追尾碰撞的次要原因。

起火燃烧和造成大量人员伤亡的原因:轻型货车高速撞上大客车尾部后,车厢内装载乙醇的聚丙烯材质罐体受到剧烈冲击,导致焊缝大面积开裂,乙醇瞬间大量泄漏并迅速向大客车底部和周边弥漫,由于碰撞变形造成电线短路产生火花,引燃泄漏的乙醇,火焰迅速沿地面向大客车底部和周围蔓延将大客车包围,最终造成重大人员伤亡。

(二)间接原因。

1.长沙大承化工有限公司、长沙市新鸿胜化工原料有限公司违法运输和充装乙醇。

(1)长沙大承化工有限公司违反《危险化学品安全管理条例》规定,从2013年3月份以来一
直使用非法改装的没有危险货物道路运输许可证的肇事轻型货车运输乙醇,并存在超载行为(机动车核定载货量1.58吨,实际装载乙醇6.52吨)。

(2)长沙市新鸿胜化工原料有限公司违反《危险化学品安全管理条例》规定,安全管理制度不
落实,未查验承运危险货物的车辆及驾驶员和押运员的资质,多次为肇事轻型货车充装乙醇。

2. 莆田公司安全生产主体责任落实不到位。

莆田公司对承包经营车辆管理不严格,对事故大客车在实际运营中存在的站外发车、不按规定路线行驶、凌晨2时至5时未停车休息等多种违规行为未能及时发现和制止。

开展道路运输车辆动态监控工作不到位,未能运用车辆动态监控系统对车辆进行有效管理。

3.长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂、振兴塑料厂非法从事车辆改装和罐体加装。

长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂无汽车改装资质,违规为本事故中肇事的轻型货车进行了加装货厢、更换钢板弹簧等改装。

长沙市芙蓉区振兴塑料厂在明知周添有意使用塑料罐体运输乙醇的情况下,为轻型货车制作和加装了聚丙烯材质的方形罐体。

(三)事故性质。

经调查认定,沪昆高速湖南邵阳段“7•19”特别重大道路交通危化品爆燃事故是一起生产安全责任事故。

三、事故处理建议情况
1.违法运输危险货物的事故车辆公司的相关人员处理。

(1)长沙大承化工有限公司肇事货车司机刘斌(未取得道路危险货物运输从业资格证)、押运
员张善春,在事故中死亡,建议免于追究责任。

(2)长沙大承化工有限公司法定代表人周添、湘A3ZT46轻型货车车主周未荣,因涉嫌危险物
品肇事罪,被公安机关刑事拘留,并于8月26日被批准逮捕。

2.给不合格车辆充装危险货物的公司相关人员处理。

长沙市新鸿胜化工原料有限公司实际控制人戴飞鸿、法定代表人兼仓库安全员李齐平、仓储部主任杨正湘、业务员谢珍冬、仓库装卸员唐石友、仓库门卫陈固根,因涉嫌危险物品肇事罪,被公安机关刑事拘留,并于8月26日被批准逮捕。

3.非法从事车辆改装和罐体加装业务的公司相关人员处理。

长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂欧阳正伟(管理人员)、彭吉安(加工负责人)和长沙市振兴塑料厂唐谷云(负责人),均因涉嫌生产、销售伪劣商品罪,被批准逮捕。

4.事故客车客运公司的相关人员处理。

(1)大客车驾驶员贾安奎、彭俊昌,在事故中死亡,建议免于追究责任;
(2)福建莆田汽车运输股份有限公司王祖荣(法定代表人、董事长、总经理)、城厢分公
司经理余旭、副经理俞宇峰(分管安全),因涉嫌重大责任事故罪被批准逮捕;
(3)BY2508大客车承包人余让兵、余让雄、安全员廖军,因涉嫌重大责任事故罪,被公
安机关刑事拘留,并于8月27日被取保候审;
(4)福建莆田汽车运输股份有限公司GPS监控中心监控组长吴素芬、安保部主任戴玉锁,
GPS监控中心监控员林秀华、安保科科长林凤和,均因涉嫌重大责任事故罪,于8
月27日被批准逮捕。

四、事故反思
五十多条鲜活的生命就这样消逝,残酷的事故破坏了多少幸福的家庭!事故的发生是必然还是巧合?如果货运车辆司机、押运员能够按规操作,注意路面的相关警示情况;如果前方的客车能按规定亮闪应急灯;如果充装单位严格执行相关的规定,拒绝为不合格的车辆进行充装;如果大客车能够遵守相关规定,在凌晨2点至5点停车休息;如果相关公司不违法对货运车
辆提供改装……如果没有“如果”,或许事故不会发生,或者就算事故发生也不会造成如此惨重的人员伤亡和经济损失。

但遗憾的是所有的“如果”都发生了。

新的安全生产法的实施,明显加大对各种违法生产行为的责任追究及处罚力度。

从本案例中对“给不合格车辆充装危险货物的公司相关人员”以及“给车辆进行违法改装的公司相关人员”的追责,不难看出事故责任的追究,已经不仅仅停留在事故或事故单位本身,同时也从造成事故发生原因的整个链条、事故源头进行责任的追究。

事故责任的追究,没有职位的界限。

不管是处于领导层的公司董事长、总经理,或是基层的一线操作人员、业务员、保安门卫、GPS监控员,都有可能成为事故的责任者。

每一个岗位、人员都有相关的工作要求和职责,也负有相对应的责任。

落实安全生产责任,不应只停留在纸面和口号上,而应切切实实落实到工作中去。

不管安全生产法及其他与安全生产有关的法律法规,还是工作岗位的各种操作规程,很多都是从血的教训中总结制定出来的,其制定的目的,就是为了规范各类安全生产的行为,避免各种事故的发生。

作为危化行业的人员,我们应依法依规、尽心尽责将每一项工作做好,并以此事故为鉴,加强以下工作:
1.将安全生产责任制和安全管理制度落实到每一项实际工作中去,覆盖所有岗位和人员,纵
向到底、横向到边,不留任何死角;
2.各生产板块除了确保自身生产系统内的生产工作安全外,也要加大对各类供应商、承包商、
产品运输方和销售前后端等相关方资质等方面的管理,制定各岗位、各环节的监督工作机制并落实,降低公司在生产、销售各环节的风险;
3.有物流运输的板块公司,要加强司机、押运员的岗位职责、行车安全和应急知识的教育;
落实并完善GPS监控人员对GPS系统的监控,及时对超速、疲劳驾驶等违法违规行为进行提醒并记录,加强管理和教育,杜绝各类违法违规行为;规范车辆管理,加强检查维护保养,确保车辆处于安全状态。

集团安管中心
2015.01.07。

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