危重病人血管保护.ppt

3+ 4+
1英寸=2.54厘米
静脉炎的分级标准 （美国静脉输液护理学会）
级别
1+ 2+
症状和体征
局部发红伴有或不伴有疼痛 局部疼痛伴有发红和（或）水肿
3+
局部疼痛伴有发红和（或）水肿，条索样物形成，可触摸到 条索状的静脉 局部疼痛伴有发红和（或）水肿，条索样物形成，可触摸到 静脉条索状物的长度>1英寸，有脓液流出
静脉输液渗出分级标准 （美国静脉输液护理学会）
分级
1+
症状和体征
皮肤发白、水肿范围的最大处直径小于1英寸、皮肤发凉、伴 有或不伴有疼痛
2+
皮肤发白、水肿范围的最大处直径在1~6英寸、皮肤发凉、伴 有或不伴有疼痛
皮肤发白并半透明状、水肿范围的最小处直径大于6英寸、皮 肤发凉、轻到中等程度的疼痛、可能有麻木感 皮肤发白并半透明状、皮肤紧绷、有渗出、皮肤变色、有淤伤 、肿胀，水肿范围的最小处直径大于6英寸，可凹性水肿
隧道型中心静脉导管TCVC
4、完全植入型输液港PORT
静脉输液港是一项较新的输液管路技术，是一种埋置于人体内全 植入式的闭合静脉输液装置，是通过皮下植入的港体连接导管而
建立的中心静脉通道。需要输液时，将无损伤针经皮穿刺插入于
人体的输液港，将药物直接输送到中心静脉处，这样能迅速稀释 药物浓度，避免刺激性药物对血管的损伤，为肿瘤患者接受各种
病人情况评估
病程、年龄、性别、病人活动情况
穿刺工具选择
合理选择工具类型、穿刺导管材 料选择、穿刺导管型号选择、风
、病人的配合程度、皮肤状况、穿
刺部位、教育
险管理
BD鱼骨输液应用
无菌意识、正确消毒方法、消毒剂 的特性、局部麻醉的应用 敷料的应用、正确的固定方法、冲 管、封管技术、留置时间、记录与 数据收集、感染控制、监测评估
，输入血制品，危重躁动的病人应采用经外周插管的
2 中心静脉导管输液。
选择静脉输液通道器材的 基本原则和标准
肿瘤病人需要长期间歇性化疗，经济条件好的，
采用静脉输液港输液，根据该病常规的化疗方案选择 单腔或双腔静脉输液港。 3 采取的各种静脉输液通路应在病人自己意愿基础上 实施，PICC、锁骨下和输液港均应在病人签字后操作。 4 经常对病人输液方式满意情况进行问卷调查，不但 要注重病人的近期满意率，更要注重病人的远期满意率，
4+
中心静脉输液的种类
是经过皮肤直接自颈内静脉、锁骨下静脉
1、CVC
和股静脉等进行穿刺，沿血管走向，直至 腔静脉的插管。
管径粗、血流速度快、血流量大、插入导管
长度相对较短、穿刺成功率高，不受输入液 置管引起的气胸、出血、导管相关性感染、 缺点 优点 浓度与 pH的限制、血管并发症少等。广泛用 败血症等并发症。 于输入静脉高营养液、化疗药、大量输血、 补液及中心静脉压的测定。
渗出 与外渗
溶液进入周围组织。 其造成原因多见于导管脱出静脉；穿刺过度损伤 静脉后壁；操作不当刺破外套管未及时发现；静脉壁 薄弱导致液体渗入周围组织。应该注意渗出早期不会 影响静脉点滴速度，直至组织肿胀后压力与重力持平 才会影响输注，如未及时发现已造成不良后果。
特别是外周静脉应用静脉输液泵输液的病 人应高度重视渗出与外渗的发生。
危重病人血管保护
静脉输液常用血管
主要的血管内径比较
主要血管的内径及血液流速
主要的血管
手掌部静脉
直径（mm）
2-5
流速（ml/min）
10
前臂下部头静脉及贵 要静脉
上肢头静脉 上肢贵要静脉 腋静脉 锁骨下静脉 无名静脉 上腔静脉 6 10 16 19 19 20
20-40
40-90 90-150 150-350 350-800 800-1500 2000-2500
25~35℃为宜
感染因素
双手传播、操作不当污染导管。
静脉输液造成血管内膜损害的 危险因素
血管通道器材因素
无论哪种血管通道器材，无论留置时间长短，血管内膜均有炎症表现，炎
细胞以淋巴细胞为主，说明通道器材作为异物对血管有慢性刺激。
微粒
微粒对血管内膜是机械性损害，其堆积堵塞毛细血管，血流不畅出 现肉芽肿、血栓。注意药物配伍禁忌，规范药物的配置方法，可有 效减低微粒对血管的损害。也可使用终端过滤器。
如果我们从外周细小的静脉输注pH过高或过低的药
物、渗透压过高的药物、发泡药或刺激药，而血流速度
较慢，血液不能及时稀释这些药物，致使药物停留在周 围血管内的时间较长，就会造成外周静脉内膜损伤，出 现化学性静脉炎，同时就有可能导致静脉硬化、渗透性 增强和血栓形成以及周围组织损害。
静脉输液常见并发症
在静脉输液过程中，由于穿刺失败、反复穿刺、拔针手
BD鱼骨图
CONTENTS
治疗方案评估
输液目的、输液治疗、输液速度 、药液性质
穿刺部位评估
皮肤状况、穿刺部位的选择、静 脉能见度、静脉弹性、静脉直径
、长短、穿刺难易度
BD鱼骨输液应用
止血带的应用、持针方法、穿刺 角度、绷皮、穿刺、送套管的方 法、无菌术
普通医护人员、专业静脉输液护士
执行穿刺者
静脉输液工具的应用
优点 禁忌症
3、隧道型中心静脉导管TCVC
1966年，Dr Henry Tenckhoff 发明了一种方法，通过建立皮下
隧道来放置一种带涤纶套袖的导管，以此来解决细菌生长和导管感染
的问题，这就是隧道型CVC的雏形。隧道型CVC带涤纶套，涤纶套能 阻止微生物进入导管，从而使感染的发生率低于非隧道式CVC。
皮下血肿 或淤血
法不正确、按压不当等原因引起的血管内膜机械性损伤， 血液成分漏出血管的现象。血肿、淤血本身并不危险， 但确是血栓性静脉炎和感染的最初起因。
静脉输液常见并发症
由于输液管理疏忽造成的药物或溶液未进入正常 的血管通路，而二者的区分在于渗出是指非腐蚀性的 药物或溶液进入周围组织；外渗是指腐蚀性的药物或
不断改进选择静脉输液器材的合理性。
5
PICC置管专用超声仪
超声仪探头导针装置
超声仪显示屏
谢 谢 ！
输液港穿刺座
无损伤穿刺针
输液港穿刺座示意图（切面）
输液港的优点
1.对于局部强有力的化疗给药，该通道具有较高的便利性和实用性 （尤其在动脉、腹腔输液港的使用中）。 2.可以建立一个永久性的静脉通道，以解决肿瘤病人频繁更换输液 管道的痛苦。 3.提供安全、方便的用药途径。 4.更美观：无须敷料包裹，受到女性患者的欢迎。 5.感染率更低：CRBSI的发病率最低，无裸露部分。 6.维护费用降低：不需要局部导管位置护理，治疗间歇只需每个月 对输液港用盐水（肝素盐水）进行冲洗。 7.生活质量得到改善，可以洗澡、游泳。
2、PICC
经外周静脉穿刺置入中心静脉导管。PICC经上肢 的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉穿刺置管，导 管的末端位于上腔静脉下1/3或上腔静脉和右心房 交界处。 留置时间可长达一年，能为患者提供中长期的静脉 1.无合适的穿刺置管血管。 输液治疗，能满足肿瘤病人常规化疗疗程的需要。 2.穿刺部位有感染或损伤。 导管不易脱出，液体流速不受患者体位的影响，输 3.置管途径有外伤史、血管外科手术史、放射治疗 液时极大的方便了病人的活动。避免了刺激性药物 史、静脉血栓形成史。 对病人血管的损伤，保护了病人的外周静脉。比中 心静脉置管的危险性要低，避免了颈部和胸部穿刺 4.接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧 引起的严重并发症。感染发生率较 CVC低，<3%。 上肢。 解决了外周血管条件差的病人的输液难题。 5.上腔静脉压迫综合征。
静脉输液造成血管内膜损害的 危险因素
药物pH
血液的pH为7.35-7.45，pH<7.0为酸性，6.0~8.0对血管内膜刺激较 小；pH<4.1时为强酸性，在无充分血流稀释下明显使血管内膜组织
改变。pH>9.0为强碱性，当pH>8.0时即可使血管内膜粗糙，血栓形
成可能性大。pH值的不同是药物配伍禁忌的主要因素。 药物渗透压 血液的渗透压为280-310mosm/L，文献表明<400mosm/L为低度危 险，400~600mosm/L为中度危险， >600mosm/L高度危险，24小 时内即可造成化学性静脉炎。
被动静脉治疗
next next
使用外周静脉治疗
next
频繁更换外周静脉治疗器材
被动静脉治疗的恶果
ຫໍສະໝຸດ Baidu
评估选择适合病人需要的血管通道器材
接诊病人
使并发症的发生率降
主动静脉治疗
next
到最低
病人使用最初选定的通 道器材完成全部静脉 next
next
病人使用最初选定的通道器材完 成全部静脉治疗
BD鱼骨
BD公司推出的Decis Ⅳ鱼骨图是一种输液治疗程序化的 解决方案，通过对输液治疗的分析帮助 临床护理工作者达到输液治疗的最 佳效果,我们在静脉输液中可以参考。
穿刺部位准备
护理、维护及管理
输液治疗的最佳实践
程序化操作 减少穿刺次数 减少并发症 减少病人费用
减少劳动强度
减少针刺伤 提高病人满意度
选择静脉输液通道器材的 基本原则和标准
良性病患者输入等渗液体和等渗药物，输液时间 短，家庭经济困难的采用头皮针或静脉留置针输液。 1 肿瘤病人输入化疗药物，胃肠外静脉营养液，输 入pH过高或过低的药物、渗透压高的药物，反复采血
植入式输液港的缺点
1.需要经过培训的医师进行手术植入。 2.拆除需要再进行一次手术。 3.输液港功能发生异常时纠正手段更复杂、困难。 4.价格比传统的CVC或PICC更昂贵。 5.每次穿刺时患者有轻微痛感。
静脉治疗的新思路、新理念
不做任何关于最适合的通道器材的评估
接诊病人
外周静脉损伤被迫使 用中心静脉器材
静脉输液造成血管内膜损害的 危险因素
输注速度
如果输注速度大于血流的速度或者由于病人偏瘫、卧床或术后下肢 活动少，局部包扎与制动均可使血流缓慢，就会使血管壁侧压增高 ，血液回流受阻，血液稀释药物的能力下降，甚至为零，血管失去 营养供给，从而发生静脉炎和渗出。
静脉输液造成血管内膜损害的 危险因素
温度
治疗提供了有效途径。
隧道型中心静脉导管TCVC
作为隧道型CVC的替代产品，可长期使用的输 液港于1983年正式在欧洲市场上推出。其可长期留 置，已在国外肿瘤病人中得到了广泛使用。 输液港的结构：主要有两部分组成，供穿刺用 的穿刺座和放射显影的导管。输液港的穿刺座边缘 有缝合孔，上面是隔膜，中间是储液槽。 经锁骨下穿刺、锁骨上穿刺、颈内静脉穿刺、 颈外静脉、大隐静脉、股静脉穿刺置管，把导管送 入上腔或下腔静脉，导管的另一端和穿刺座相连埋 置在胸壁或腹壁皮下组织中，并缝合固定。