冠心病介入治疗PPT课件92702电子版本

旋磨及旋切术
应用于某些特定病变，不能 降低再狭窄的发生率。
旋切术（DCA) 旋切：偏心性病变，溃疡性病变和形成内膜悬漂物的 内膜撕裂等是良好的适应证。 旋磨：钙化的病灶，开口处病灶，球囊难以扩开的病 灶和长段血管病变。
其它冠状动脉介入治疗技术
激光冠状动脉成形术 超声血管成形术 “热”球囊血管成形术 相对PTCA及支架术并无明显优势，在临床应 用较少
急性冠脉综合征（ACS）
▪已采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛或心肌缺血。 ▪复发性心绞痛或心肌缺血伴充血性心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部啰音 增多、新出现或恶化的二尖瓣关闭不全。 ▪ 无创性试验有高危表现。 ▪ 左心室收缩功能障碍。 ▪ 血流动力学不稳定。 ▪ 持续性心动过速。 ▪ 6个月内曾做过PCI。 ▪ 即往做过CABG。 ▪ 缺乏以上表现，但无血运重建术禁忌的住院患者行早期有创治疗或保守治疗都 是可取的。
急性心肌梗塞AMI
对于急性透壁性心肌梗死的患者直接PCI替代溶栓治疗
Ⅰ类 1. 急性心肌梗死或ST段抬高或新出现的左束支传导阻滞的患者在缺血症状开始12小时内 可实行梗死相关冠脉的血管成形术，对于时间超过12小时但症状仍持续存在的患者，PCI 可作为溶栓治疗的替代治疗，但必须由经验丰富的医生在设备齐全的心导管室进行(证据 A级)。 2. 急性心肌梗死患者在急性ST段抬高、新出现Q波或新出现的左束支传导阻滞发生的36 小时内发生心源性休克，年龄<75岁，且在休克发生的18小时内可进行血运重建，但必须 由操作熟练的医生施行，并有设备齐全的心导管室进行。 Ⅱa类： 对有溶栓治疗禁忌症施行血运重建方案者(证据C级)。
TIMI分级可反应IRA开通情况，与死亡率相关
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1978年Gruzintig进行了首例球囊成形术， 处理前降支近段狭窄，开创了冠心病治 疗的新纪元。
Gruzentig
经皮冠脉介入治疗（PCI)
定义：所有经介入途径减轻冠脉狭窄的技术，包括PTCA， Stents，旋切，旋磨，激光血管成形术等。 PCI术成功的定义：影像、技术、临床 影像：残余狭窄﹤20%，TIMI血流3级 技术：住院期间无主要临床并发症发生 临床：
短期：解剖及技术成功，且无心肌缺血的症状及体征。 长期：持续6个月以上。
PCI成功/并发症的预测因子（AHA/ACC)
解剖因素：危险分层
低危
局限（长度﹤10mm) 中心性 容易到达 非成角病变（﹤45) 管壁光滑 无或有轻度钙化 未完全闭塞 非开口病变 未累及大分支 无血栓
中等危险
高危
管状狭窄（长度10-20mm) 弥漫性（长度﹥20mm)
Ⅱ级～Ⅳ级心绞痛
Ⅰ类： 患者在单支或多支冠脉上一处或多处典型病变适于行PCI手术，且该冠脉血管向中到大面 积成活心肌供血或系高危血管，成功率高、死亡率和致残率低者(证据B级) Ⅱa类： 用大隐静脉搭桥后局限性狭窄，或有多处狭窄不适宜再次进行手术治疗者(证据C级)。
确诊或怀疑冠心病患者高危*预后的无创性实验预测
年龄：年龄增大，伴随疾病增加，风险增加；支架植入可降 低风险
PCI治疗的基本机制
1、血管塑形（remodleing）：球囊成形术及支架等， 使斑块或血栓变形、挤碎、撕裂，冠脉管腔的 形态发生改变。
2、去除斑块（removing)：旋切及旋磨等，去除造成 阻塞的斑块或血栓，达到使管腔扩大的目的。
球囊成形术
▪临床试验证明：开通梗塞相关血管（IRA)是治疗AMI的关 键，可有效改善近期及远期预后 ▪直接PCI效果优于溶栓治疗 ▪溶栓失败后补救性PCI对患者仍然有益 ▪直接PCI时支架植入优于单纯PTCA治疗 ▪转运至有条件的中心实施PCI术优于就地溶栓治疗
▪结论：直接PCI应成为AMI治疗的首选
AMI开通IRA必须充分、持续、完全
经皮心肌血管成形术
不同类型冠心病介入治疗选择
稳定型心绞痛
无症状或轻度心绞痛
Ⅰ类：
未控制的糖尿病患者同时有无症状心肌缺血或轻度心绞痛(心绞痛Ⅰ级) ，在1~2 支冠脉上有一处或多处的典型病变，且广泛成活心肌靠病变血管供血，这类患 者施行PCI成功率高、死亡率和致残率低(证据A级)。 Ⅱa类：
临床症状与病变解剖学上同Ⅰ类，只不过病变的冠状动脉只向中等面积的成活 心肌供血，或者是治疗过的糖尿病患者(证据B级)。
机制：斑块压缩；斑块破裂；偏心病变无病变血管壁 扩张；病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的
轻微压缩；斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离
支架植入术
▪1986年Sigwart首次应用于临床，目前已取代单纯PTCA成 为PCI首选 ▪应用范围 ➢ 治疗因球囊扩张造成的血管急性闭塞或严重的血管夹层
➢ 预防再狭窄的作用 ➢ 冠状动脉桥血管支架
偏心性
近端血管重度迂曲
近端血管中等迂曲
严重成角病变（﹥90)
中度成角病变（﹥45，﹤90) 完全闭塞﹥3月和/或桥状
管壁不规则
侧支
中、重度钙化
有重要分支不能保护
完全闭塞（﹤3个月）
易碎的退化静脉桥病变
开口处病变
分叉处病变，需导丝保护
பைடு நூலகம்冠脉内血栓
临床因素： 高龄、女性、不稳定性心绞痛、CHF、糖尿病及多支血 管病变
* 年死亡率﹥3％
临床试验结果提示：
▪对于大多数I/II级心绞痛的病人，可以首先采取药物治 疗，对于有严重症状和缺血的病人，则采取PTCA和CABG 治疗
▪ACIP试验提示，无症状心肌缺血和严重CAD的高危病人 无论是CABG或完全血运重建治疗后，其治疗效果均优于 药物治疗的病人
▪AVERT试验提示，在低危病人，血运重建治疗并不能较 积极降脂治疗提供更多的益处
静息左室功能严重减退（LVEF﹤35%) 活动平板实验高危（积分≤－11） 运动左室功能严重减退（运动LVEF﹤35%) 负荷实验诱发大面积充盈缺损（特别在前壁） 负荷实验诱发多部位中等充盈缺损 巨大、固定的充盈缺损伴左室扩张或肺摄取增加（铊201) 负荷实验诱发中等充盈缺损伴左室扩张或肺摄取增加（铊201) 小剂量多巴酚丁胺（≤10mg/kg.min）或较低心率（﹤120bpm）时超声示室 壁运动异常（﹥2个截段） 超声负荷实验显示广泛心肌缺血