(完整word版)华盛顿大学生存质量调查表

华盛顿大学生存质量调查表-第四版

（该问卷所提问的是你在最近7天里的你的健康与生活质量。请以在方框里打勾的方式为每道问题选择一个答案，并回答所有的问题。）

1.疼痛(选择一个方框打勾)

□ A 我没有疼痛

□ B 我有轻微的疼痛但不需要药物

□ C 我有中度疼痛,一般止痛药药物可以控制。(例如,去痛片)

□ D 我有剧烈疼痛,只有医生处方止痛药可以控制。(例如,吗啡)

□ E 我有剧烈疼痛,没有任何药物可以控制

2.外貌(选择一个方框打勾)

□ A 我的外貌没有变化。

□ B 我的外貌有轻微的改变。

□ C 我为外貌感到烦恼,但我仍然积极活跃。

□ D 我觉得自己明显变形走样,而且我的活动因此而受到限制。

□ E 由于我的外貌,我不能与其他人在一起。

3.活动(选择一个方框打勾)

□ A 我和以前一样活跃

□ B 有时我无法保持以前的步伐,但不经常。

□ C 我常常感到疲倦而且/或活动比以前缓慢,但我仍然外出。

□ D 我不能外出因为我没有力气。

□ E 我通常都躺在床上或坐在椅子上而且不能离开家里。

4.娱乐(选择一个方框打勾)

□ A 无论在家或者在外都没有娱乐活动上的限制。

□ B 有某些事情我不能做,但我仍能外出和享受娱乐活动。

□ C 很多时候我希望我能多点外出,但是我做不到。

□ D 我所能做的娱乐活动非常有限,大多数时间我都留在家里和看电视。

□ E 我无法参与任何娱乐活动。

5.吞咽(选择一个方框打勾)

□ A 我能和以前一样吞咽。

□ B 某些固体的食物我无法吞咽。

□ C 我只能吞流质食物。

□ D 我无法吞咽,因为食物会落入错误的通道而导致我冶窒息。

6.咀嚼(选择一个方框打勾)

□ A 我能与以前一样吃东西。

□ B 我能吃软的食物但不能咬某些食物。

□ C 即使是软的食物我都咬不动。

7.语言(选择一个方框打勾)

□ A 我说话和以前一样

□ B 我说某些词有困难,但是我打电话别人能听得懂。

□ C 只有我的家人与朋友能听懂我说的话。

□ D 我说的话没有人听得懂。

8.肩膀(选择一个方框打勾)

□ A 我的肩膀没有问题。

□ B 我的肩膀很紧但对我的活动或用力没有影响。

□ C 我肩膀的疼痛或者无力使我不得不改变我的工作(或家务劳动)或者爱好。

□ D 由于我的肩膀问题,我无法工作(或家务劳动)也无法做我爱好的事。

9.味觉(选择一个方框打勾)

□ A 我能正常的品尝出食物的味道。

□ B 我能品尝出大多数食物的味道。

□ C 我能品尝个别些食物的味道。

□ D 我不能吃出任何食物的味道。

10.唾液(选择一个方框打勾)

□ A 我的唾液正常。

□ B 我的唾液量比正常少,但是足够。

□ C 我的唾液量太少。

□ D 我没有唾液。

11.情绪(选择一个方框打勾)

□ A 我的心情很好而且不受我得病的影响。

□ B 我的心情大致是好的,只是偶尔会受我得病的影响。

□ C 我既没有好心情也没有因我得病而感到抑郁。

□ D 我有部分因我得病而感到抑郁。

□ E 我对我得病感到非常地抑郁。

12.焦虑(选择一个方框打勾)

□ A 我没有因为得病而感到焦虑。

□ B 我有一点因为得病而感到焦虑。

□ C 我因为得病而感到焦虑。

□ D 我因为得病感到非常焦虑。

13. 选择在过去7天里对你影响最大的3个项目:

□疼痛□吞咽□味觉□外观□咀嚼□唾液□活动□语言□情绪□娱乐□肩膀□焦虑

14. 与您得病之前的1个月相比,你如何评价你现在的健康相关生存质量?

□比以前好多了

□比以前好一点

□和以前差不多

□比以前差一些

□比以前差远了

15. 总的说来你认为你过去7天的健康相关生存质量怎样?

□极好

□比较好

□一般

□比较差

□极差

16. 总体生存质量不仅包括身体健康和心理健康,还包括一些其他因素,如家庭、朋友、精神、个人娱乐活动等一些对你享受生活有重要意义的因素。考虑对你的个人生活有影响的所有事情,评价过去7天里你的总体生存质量。

□极好

□比较好

□一般好

□较差

□极差

17. 请叙述在我们的问题中没有充分涉及,但对你的生存质量很重要的其他医学的或非医学的问题,如果必要可附加额外的纸张