阑尾炎pbl

• 血常规WBC18.3×10^9/L,N93%.腹腔穿刺 抽出少许脓性液体。急诊手术探查，腹腔 内脓液约150ml，阑尾位于盲肠下位充血， 水肿严重，表面大量脓苔，尖部穿孔。吸 净脓液，常规阑尾切除术。并于盆腔放置 引流管，静脉抗生素治疗，术后第4~5天， 体温一直波动在37.5~37.8摄氏度，伴伤口 疼痛，查体发现伤口周围红肿，有压痛波 动感，予以局部拆线撑开引流见脓液流出， 加强换药后治愈出院
PBL教学实施
• 教师参考点： • 四、如何用阑尾炎病理生理变化解释其症 状和体征？ • 五、病史询问要点和注意事项： 引起内科和外科腹痛常见病因的病史及临 床表现各有何特点。
体格检查
结肠充气试验(Rovsing 征) 阴性 腰大肌试验（ Psoas 征）
阴性 闭孔内肌试验（Obturator 征） 阴性
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• (PBL教学实验第三页)辅助检查 • 辅助检查：血常规提示 WBC12.1×10^9/L.N89%,其他血常规指 标正常。尿常规 RBC0-1/HP。生化指标 正常。B超见右下腹盲管样结构，长约 7CM，直径约1CM
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• 教师注意事项： 患者体温升高，38.1 ℃ ，血常规白细胞升 高，中性粒细胞左移，提示感染性疾病。 根据症状和检查结果可作出初步诊断：急 性阑尾炎。 • 引导学生讨论： 阑尾炎的诊断要点，鉴别诊断，治疗原则， 特殊类型阑尾炎的处理。注意讨论要点应 有循证医学证据支持。
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• 教师参考点： • 一、急腹症定义：急腹 症指腹腔内急性疾病所 引起的症状和体征，通 常需要外科手术治疗。 • 二、腹痛的病理生理学 机制及其鉴别要点：内 脏痛（visceral）.体性 痛（somaticpain）和 牵扯痛（referred pain）,引导学生进行
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学生版教案：会转移的腹痛
• 指导教师应明确学习目标 • 1、基础医学部分：解剖、生理、生化、病 理学、药理等。 • 2、临床医学部分：急腹 症、化脓性腹膜炎 的常见原因、临床表现和诊治原则等。 • 3、医学人文：医学伦理学、卫生经济学、 卫生法学、卫生政策、医患沟通等。
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• 第一部分（1学时）病史摘要 患者男性，46岁，因转移性右下腹痛24小 时来医院急诊就诊。 • （PBL教学实施第一页） 患者24小时前开始出现腹痛。起先是上腹 部的疼痛，随后出现厌食和恶心，呕吐2次， 均为晚餐时吃进的食物。腹痛一直持续不 断，并逐渐加重。
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• 教师参考点： • 阑尾切除术并发症。 • 此病人考虑盆腔积脓。经B超或CT证实积 液较少，全身症状不明显者，可嘱病人半 卧位，加强抗炎等保守治疗。如脓肿较大， 全身症状明显，可经直肠切开引流，或B 超.CT引导下穿刺置管（经腹.经骶尾部）引 流。 • 考虑伤口感染，应及时挑开伤口，放置引 流。
阑尾炎
病例分析
PBL教学案例
会转移的腹痛
• 患者，李某，男，46岁，经商。患者于一 天前参加宴席后（其中少量饮酒）开始出 现上腹部疼痛，为阵发性隐痛，伴恶心、 呕吐胃内容物，无发热以及腹泻，当时口 服奥美拉唑后腹痛未缓解，6小时后腹痛转 移至右下腹，无尿频尿痛，自我感觉发热， 未测量体温，在当地诊所输液抗生素治疗 （具体药物不详）症状无好转，遂入院求 治
• 第二阶段（汇报与讨论，Report and Discussion） • 由各个小组成员在学习目标确立后课下进行， 分头查资料，汇总并交流。 • 第三阶段（教案总结与分析，Case Wrap up） (3小时) • 本次讨论时，各小组成员回顾第一阶段总结学 习目标的成果，各成员将所搜集之资料带至小 组中发表讨论，分享所找的信息来源，回顾教 案内容和第一次列举的假说。其他成员运用所 查阅的资料和获得的信息重新评阅假说并修正 假说，逐一解释病人的问题。
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• 主要讨论要点： • 该病人是否为急腹症，急腹症的定义，化脓性腹 膜炎定义，弥漫性。局限性腹膜炎定义。 • 转移性右下腹痛的病理生理学机制。 • 引起外科急腹症和内科腹痛常见病因，病史及临 床表现各有何特点？ • 引导问题：
• 请问上述病历包含哪些重要的信息？ • 可能是哪些疾病导致了病人的这些症状？ • 你认为最可能的疾病是什么？右下腹痛的 常见病因，需要进行哪些鉴别？ • 如果要作出进一步的判断，你还需要了解 病人的哪些信息（体格检查，实验室检查 和特殊检查）？
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讨论：急性阑尾炎的术后常见并发症
有哪些？
出血 切口感染 粘连性肠梗阻 残株炎 粪瘘 门静脉炎 处 理 止血药，手术止血 敞开换药 口服石蜡油，手术松解粘连 皮硝外敷，再次手术切除 穿刺引流，手术清创 大剂量广谱抗生素，保肝药
PBL教学实施附加案例
• 小结（0.5小时） • 通过本教案的学习，使学生 进一步熟悉腹膜炎.阑尾炎 解剖和生理等方面的基础知识，分析主要症状和伴随 症状的特点，根据主要的实验室检查作出最终诊断。 • 指导教师进行总结，点评，针对学习目标逐一检查是 否完成。 • 评价与反馈： • 师对生.生对师 生对生 师对课程 学生自我评价，完 成评估量表。
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• 患者自己服用一些胃药，患者感觉腹痛逐 渐集中在右下腹，自觉身体发热，但未测 体温。在当地诊所输液抗生素治疗（具体 药物不详）症状无好转， 腹痛时曾经排便 一次，正常成形。
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• 教师注意事项： • 本部分主要描述张先生因转移性右下腹痛伴发 热就诊。教师引导学生讨论： 1、腹痛与其伴随症状的病因。同时根据病史和 特点作出初步 的诊断。 2、患者出现转移性右下腹痛，可从病理生理的 角度去解释发生的机制。特别主要症状的出现 顺序和特点，借此可考虑急腹症的诊断且与内 科疾病初步进行鉴别。
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• • • • 引导问题： 1、该病人目前诊断和治疗？ 2、肌卫 肌紧张 板状腹的区别？ 3、哪些症状和体征对阑尾炎的诊断意义最 大（包括结肠充气实验----Rovsing征 腰大 肌试验----------Psoas征 闭孔内肌--------Obturatour征 肛指检查等特殊检查）？其 询证医学证据如何？ • 4、阑尾解剖位置是否会影响症状和体征？
PBL教学实施
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教师参考点： 5、阑尾炎的鉴别诊 断。 6、阑尾炎的治疗时 机及其循证医学证据。 7、保守治疗的利弊 （RCT实验，循证医 学证据）。 8、伤口感染及预防 性抗生素使用（循证 医学证据）。
讨论
为什么急性阑尾炎会出现转 移性右下腹痛？（提示：请 从解剖学 、病理生理学角度 分析）
学生版教案：会转移的腹痛
• 辅检查助 • 血常规提示WBC12.1×10^9/L.N89%,其他 血常规指标正常。尿常规 RBC0-1/HP。生 化指标正常。B超见右下腹盲管样结构，长 约7CM，直径约1CM。
学生版教案：会转移的腹痛
• 医生在对李某进行了详细检查后，初步诊 断为急性阑尾炎，并对其讲明阑尾炎的常 规治疗方法。患者表示因为生意繁忙，要 求保守治疗。医生在李某签署知情同意书 之后进行了输液抗炎治疗。24小时后，患 者诉腹痛加重，体温升高至39℃ 。查体发 现下腹部压痛范围扩大，反跳痛伴肌强直。 肠鸣音1-2次/分。
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• (PBL教学实施第五页) 手术治疗
• 急诊手术探查，腹腔内脓液约150ml，阑尾位 于盲肠下位充血，水肿严重，表面大量脓苔， 尖部穿孔。吸净脓液，常规阑尾切除术。手术 后给予半流食.静脉抗生素治疗。 • 手术后第4~5天，体温一直波动在37.5~37.8摄 氏度，伴伤口疼痛，查体发现伤口周围红肿， 有压痛和硬结，无波动。
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• 主要讨论点： • 化脓性腹膜炎的概念。 • 阑尾炎的病因，病理分型与临床表现间 的关系。 • 问题： • 该病人目前的诊断？ • 下一步如何处理？ • 手术探查注意事项。
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• 教师参考点： • 1、阑尾炎的典型症状和体征。 • 2、关于阑尾炎诊断的评价指标概念。敏感度 特 异度 阳性预测值 阳性似然比 阴性似然比 准确性， 引导学生利用循证医学的理念查阅文献，总结出 对阑尾炎的诊断意义最大的症状和体征。 • 3、阑尾解剖位置是否会影响症状和体征？ • 4、影像学诊断在阑尾炎诊断中的作用及其循证医 学证据，各种影像学检查的敏感度 特异性如何？
处理原则：
急诊手术
传统阑尾切除术 McBurney(1889)
腹腔镜下阑尾切除术 Kurt Semm (1983)
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• 教师注意事项： • 手术后4~5天仍有发热，伤口红肿，应警惕 伤口感染。指导学生对术后并发症的观察。 • 主要讨论要点： • 阑尾炎术后并发症有哪些？都在何时发生？ • 并发症的处理，如何预防？
来自百度文库
PBL教学实施
• 5、阑尾炎在不同人群中的有什么不同的 特点？ • 6、影像学在阑尾炎 急腹症诊断中的作用 （超声 CT MR等），其循证医学证据如 何？ • 7、阑尾炎能保守治疗吗？ • 8、微创手术作为21世纪外科发展方向， 对阑尾治疗有何影响？
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• （PBL教学实施第四页）诊断与治疗 • 医生在对李某进行了详细检查后，初步 诊断为急性阑尾炎，并对其讲明阑尾炎的 常规治疗方法。患者表示因为生意繁忙， 要求保守治疗。医生在李某签署知情同意 书之后进行了输液抗炎治疗。24小时后， 患者诉腹痛加重，体温升高至39℃ 。
• 教师参考点： • 三、引起急腹症的常见病因及其特点：该部分是 急腹症鉴别诊断的重点，应提醒学生着重查阅相 关资料。 • 1、腹腔内出血性疾病—腹腔积血： • 2、炎症性急腹症： • 3、梗阻性或绞窄性急腹症： • 4、急性内脏缺血： • 5、妇科疾病。 • 6、特别要注意非外科原因引起的腹痛，此类腹痛 多数无手术指征。
炎症出现后,痛觉感受阈 降低,兴奋性增加,影响了 脊髓背根中的体神经,发 生牵涉痛,部位转移到右 下腹。 炎症波及腹膜壁层, 出现腹膜皮肤反射 痛,疼痛的程度更剧 烈,伴有压痛,反跳痛 和肌紧张。
脐周痛:炎症早期,阑尾的 管腔阻塞, 管壁剧烈地收 缩,表现为纯内脏痛,伴恶 心、呕吐,
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学生版教案：会转移的腹痛
• 第二部分（2学时） (学生版教案第2页）体格检查 体格检查：
体格检查：T38.1℃ ，腹部平坦，腹式呼吸存在，未见 ℃ 到胃肠型和蠕动波，未见手术疤痕。全腹软，肝脾肋 下未及。右下腹压痛明显，伴有肌卫,反跳痛阳性，未 及包块。腹部叩诊鼓音，肝浊音界正常，无叩击痛。 肾区无叩击痛，无移动性浊音。听诊肠鸣音4次/分， 未闻高调肠鸣及气过水声。直肠指诊无压痛。腰大肌 征阴性，闭孔肌征阴性，结肠充气实验阳性,外生殖器 未见异常，双腹股沟未及肿物。
• 查体发现下腹部压痛范围扩大，反跳痛伴肌强直。 肠鸣音1-2次/分，血常规 WBC18.3×10^9/L,N93%.腹腔穿刺抽出少许脓 性液体。急诊手术探查，腹腔内脓液约150ml， 阑尾位于盲肠下位充血，水肿严重，表面大量脓 苔，尖部穿孔。吸净脓液，常规阑尾切除术。并 于盆腔放置引流管，静脉抗生素治疗，术后第 4~5天，体温一直波动在37.5~37.8摄氏度，伴伤 口疼痛，查体发现伤口周围红肿，有压痛波动感， 予以局部拆线撑开引流见脓液流出，加强换药后 治愈出院。