临床医学概要34阑尾炎溃疡穿孔

治疗后，阑尾腔狭窄，且急性发作的机会大。 化脓性、穿孔性阑尾炎: 原则上立即手术，术后应积极抗感染，预防并发症。 阑尾周围脓肿:先行非手术治疗，3-6个月后如仍有症状者，
再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时， 应急诊引流。
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非手术治疗
适应症:单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后期 阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。
急性化脓性阑尾炎 炎症继续发展，阑尾 明显肿胀、充血，表面有脓性渗出物， 腔内积脓，腹腔内有少量稀薄混浊渗出 液
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病理
急性坏疽性阑尾炎（或阑尾穿孔） 炎症 进一步加重，阑尾全层坏死，暗红或黑 色，大部分有穿孔，腹腔内有较多积脓
阑尾周围脓肿 部分病人阑尾化脓或穿孔 后，被大网膜或周围脏器粘连包裹，形 成炎性包块或阑尾周围脓肿
第二节 急性阑尾炎
学习要求
1.掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型 2.掌握临床表现、诊断及鉴别、治疗方法 3.熟悉特殊类型阑尾炎 4.掌握阑尾切除术后并发症
一、阑尾的解剖特点
1 ． 盲 管 状 ， 长 约 5 ～ 10cm, 直 径 约 0.5 ～ 0.7cm。
2．阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织。
高；腹部超声：阑尾肿大
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鉴别诊断
肝后位： 胃-十二指肠溃疡；急性胆囊炎；右下肺炎
盆位： 附件炎；宫外孕；卵巢囊肿扭转
回肠前、后位： 急性肠系膜淋巴结炎；局限性回肠炎；急性美 克尔憩室炎
盲肠后位： 右侧输尿管结石
溃疡穿孔
“胃病”史 突发上腹部剧烈
疼痛，持续性， 短期内 迅速扩散至全腹 膈下游离气体
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1.腹痛 转移性右 下腹疼痛
三、临床表现
2.恶心 呕吐
腹泻或便秘
3、全身症状---畏寒、发热
发热
心跳加速，乏力、头痛；
黄疸
疲劳
腹痛特征
转移性右下腹痛: 开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围 约经6－8 小时或十多小时后，腹痛部位
逐渐下移，最后固定于右下腹部 腹痛固定后，原来初发部位的疼痛可明显
2）腰大肌试验+（ Psoas Sign ）
阳性提示：阑尾位置较深， 位于盲肠后位，腰大肌前方
3）.闭孔内肌试验+（Obturator征）
阳性：阑尾靠近闭孔内肌
四、实验室检查
1.血常规;血白细胞数在10~20×10 /L之间， 中性约为80％以上
2.尿中可出现少量红细胞和白细胞 盆位阑尾炎和穿孔性阑尾炎合并盆腔脓肿
一、病因和发病机制
1.阑尾管腔堵塞 粪石阻塞35% 淋巴滤泡增生 60% 异物 4%
2.阑尾管壁痉挛 3.细菌感染(革兰阴性细菌和厌氧菌）
阑尾位置
盆位
病理
急性单纯性阑尾炎
急性化脓性阑尾炎
坏疽性及穿孔性阑尾炎
阑尾周围脓肿
二、病理
急性单纯性阑尾炎 阑尾轻度肿胀、浆膜 面充血且有少量纤维素渗出物，阑尾各 层有水肿和中性粒细胞浸润，腔内有渗 出物
术前准备:禁饮食4-6小时，确定手术时间后可给适量 的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有 弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。
手术方法:单纯性阑尾炎，阑尾切除，切口一期缝合。 近年开展了经腹腔镜行阑尾切除。急性化脓性或坏 疽性阑尾炎，阑尾切除，清除脓液后切口置乳胶片 引流。穿孔性阑尾炎，切除阑尾、清理腹腔后放置 引流管。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切开引流。
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2.妊娠期急性阑尾炎
异位妊娠破裂
停经 突发性下腹剧痛，持
续性 阴道少量流血 宫颈举痛 后穹窿饱满和触痛 妊娠试验（+） B超
急性美克尔憩室炎
六、治疗要点—手术治疗！
传统阑尾切除术 McBurney(1889)
腹腔镜下阑尾切除术 Kurt Semm (1983)
【治疗】
治疗原则
急性单纯性阑尾炎: 可先行非手术治疗，但病情有发展应及时中转手术。保守
3．阑尾动脉为一终未动脉，无侧支循环。
4．阑尾系膜较阑尾短，故阑尾易迂曲。
体表Fra Baidu bibliotek影
阑尾根部的体表投影。 1.（McBurney点）脐与右髂前上棘连线的中、外1
／3交点。 2.（Lanz点）左、右骼前上棘连线的右、中1／3交
点表示。
流行病学
急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一 多发生于20-30岁的青年人 男/女 = 2-3:1 误诊率约20% 死亡率0.1%-0.5%
时，大便中也可发现血细胞 老年病人血白细胞总数增高可不显著
(二)影像学检查
1.腹部B 超—显 示阑尾 肿大。
影像学检查
2.腹部平片
影像学检查 3.腹部CT
CT检查
( 三)腹腔镜检查
五、诊断要点
症状：转移性右下腹痛、恶心呕吐、发 热
体征：右下腹压痛、腹膜刺激征 辅助检查：白细胞计数及中性粒细胞升
基础治疗:卧床休息、禁食、补液、对症。 抗菌治疗:广谱抗生素(如氨苄)和抗厌氧菌(如
灭滴灵)静滴。 中药治疗:可内服、外敷。外敷适用于阑尾周
围脓肿。如四黄散(大黄、黄连、黄芩和黄柏) 或大蒜＋芒硝。 针刺治疗:足三里、阑尾穴，强刺激。
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手术治疗
适应症:各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保 守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。
减轻，甚至完全消失
（二）体征 1.右下腹局限性压 痛
a=Mc Burney b=Lanz c=Morris
2.腹膜刺激征---阑
尾化脓、坏疽、穿 孔。
右下腹压痛 反跳痛Blumberg征 腹肌紧张
3.腹部包块----形成阑尾周围脓 肿 4.其他体征 1）结肠充气试验(Rovsing征)+
结肠内气体传至盲肠和阑尾根 部，，引起右下腹疼痛加重。
术后处理:输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要 及时拔除，切口按时折线，防治并发症。
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术后并发症
腹腔内出血 切口感染 腹腔脓肿 粘连性肠梗阻 阑尾残株炎 粪瘘 门静脉炎或门
静脉脓毒血症
七、几种特殊类型阑尾炎 1.小儿急性阑尾炎
发展快，病情重。 1岁内婴儿穿孔率高达80% 。 死亡率高达2-3%。 小儿的大网膜发育不健全，局限能力差。 临床不典型:高热、呕吐突出，也有腹泻。 上感、扁桃体炎、急性肠炎可能是诱因。 小儿查体常不合作。体征不明显。 应立即手术切除阑尾。