主动脉夹层的规范化内科治疗

禁忌症：心动过缓、传导阻滞、心力衰 禁忌症：心动过缓、传导阻滞、心力衰 竭或哮喘 缺点： 缺点：实施时繁锁，需要连续血压监测， 还需要输液泵调节用药等，更不利于运 送病人
方案二：柳氨苄心定是有α─ 阻滞作用的β─ 阻滞 方案二：柳氨苄心定是有α 阻滞作用的β
剂，也可以降低dp/dt和血压 剂，也可以降低dp/dt和血压
在这项研究中7例就诊时病情相对稳定（6 在这项研究中7例就诊时病情相对稳定（6
例低血压，1例血压正常）。4 例低血压，1例血压正常）。4例成功进行 心包穿刺术的病人中，3例穿刺后5 40分 心包穿刺术的病人中，3例穿刺后5～40分 钟因电机械分离而突然死亡。相反，3 钟因电机械分离而突然死亡。相反，3例未 经心包穿刺的病人无一例于手术前死亡。 可能的原因是，心包穿刺后主动脉内压上 升，导致假腔和心包腔关闭的通道重新打 开，引起再次出血和致命的心包填塞
心包填塞的处理 急性近端主动脉夹层经
常伴有心包填塞，这是这类病人死亡的最 常见原因之一。心包填塞往往造成是主动 脉夹层病人低血压的原因。在这种情况下， 在等待手术修补时通常进行心包穿刺以稳 定病情。然而在回顾性研究中我们发现， 与稳定病情的初衷相反，在这种情况下进 行心包穿刺可能促使循环衰竭和死亡，因 而弊大于利
在药物治疗中，若对β─ 阻滞剂有 在药物治疗中，若对β
禁忌者，钙通道阻滞剂如维拉帕米、 硝苯地平控释片、非洛地平缓释片 和ACEI 、ARB等均可选用 ARB等均可选用
药物治疗的并发症包括体位性低血压
或继发于药物的更严重的低血压。如 果未被发觉，持续的低血压可能导致 急性肾小管坏死，脑血管意外或心肌 梗死
血管扩张剂硝普钠对紧急降低动脉
血压十分有效。硝普钠实际升高 dp/dt，这一作用可能潜在地促进 dp/dt，这一作用可能潜在地促进 夹层分离的扩展。因此，同时使用 足够剂量的β 足够剂量的β-受体阻滞剂是十分必 要的
佩尔注射液治疗主动脉夹层
<研究对象> 研究对象>
诊断 主动脉夹层
分类 Stanford
主动脉夹层的规范化内科治疗
主动脉夹层（ aortic dissection ）系危重急 主动脉夹层（
诊，死亡率高，如不处理约3%猝死，两天 诊，死亡率高，如不处理约3%猝死，两天 内死亡约占37%-50%，甚至72%，一周内 内死亡约占37%-50%，甚至72%，一周内 60%-70%，甚至91% 60%-70%，甚至91%死亡。因此要求及早 91%死亡。因此要求及早 诊断，及早治疗
佩尔注射液治疗主动脉夹层
(The Journal of International Medical Research 30:337-45, 2002
佩尔注射液治疗主动脉夹层 达到目标的人数
<60 30-45 301515-30 <15 0 1 5 10
患者数
(The Journal of International Medical Research 30:337-45, 2002
注意：合并有主动脉大分支阻塞的 注意：合并有主动脉大分支阻塞的
高血压病人，降低血压后能使缺血 加重，不可采用过度降压治疗；对 血压不高的病人，也不宜降压治疗， 但可使用β 但可使用β－阻滞剂以减低心肌收 缩力
如果可疑主动脉夹层的病人表现严重低血
压，可能存在心包填塞或主动脉破裂，须 快速扩容。在对这种低血压采取积极治疗 前，必须仔细排除假性低血压的可能性， 这种假性低血压是由于测量了被夹层累及 的肢体动脉的血压引起的。如果迫切需要 升压治疗顽固性低血压，偏爱使用去甲肾 升压治疗顽固性低血压，偏爱使用去甲肾 上腺素（左旋去甲肾上腺素）和苯肾上腺 素（新福林）。当须改善肾灌注时应小剂 素（新福林）。当须改善肾灌注时应小剂 量使用多巴胺，因为它可能升高dp/dt 量使用多巴胺，因为它可能升高dp/dt
降压治疗
首要的治疗目的在于解除疼 痛并将收缩压降至100～120mmHg（平均 痛并将收缩压降至100～120mmHg（平均 压60-70mmHg）或是能保持重要脏器（心、 60-70mmHg）或是能保持重要脏器（心、 脑、肾）灌注的最低水平。同时无论疼痛 和收缩期高血压存在与否，均应使用 β-受 体阻滞剂来降低dp/dt 体阻滞剂来降低dp/dt这一反映左室收缩力 dp/dt这一反映左室收缩力 的指标。对可能要进行手术的病人要避免 使用长效降压药物，以免手术中血压控制 变得复杂。疼痛本身可以加重高血压和心 动过速，须及时静注硫酸吗啡
16 12 2
分钟
15
20
当存在使用β-受体阻滞剂的禁忌证，包括窦 当存在使用β
缓、二度或三度房室传导阻滞、充血性心 衰、气管痉挛，应当考虑使用其他降低动 脉压和dp/dt的药物。钙通道阻滞剂，这类 脉压和dp/dt的药物。钙通道阻滞剂，这类 被证实有效治疗高血压危象的药物，正越 来越多的用于治疗主动脉夹层分离
内科治疗的适应证主要包括三个方面：
①远端夹层而无并发症； ②稳定的、孤立的弓部夹层； ③稳定的慢性夹层，即发病2 ③稳定的慢性夹层，即发病2周以上而 无并发症的夹层
长期的内科治疗目的仍在于控制血压
和减低dp/dt，收缩压应控制在 和减低dp/dt，收缩压应控制在 130mmHg以下，所选用的药物，以兼 130mmHg以下，所选用的药物，以兼 备负性肌力作用和降压作用的药物为 宜，如β－阻滞剂、CCB、ACEI等降压 宜，如β－阻滞剂、CCB、ACEI等降压 药物单用或联合应用，临床上也有良 好的疗效
使用方法：初始剂量柳氨苄心定注射液25～ 初始剂量柳氨苄心定注射液25～
50mg加10％葡萄糖20ml，于5 10分钟内缓慢推注， 50mg加10％葡萄糖20ml，于5～10分钟内缓慢推注， 如降压效果不理想，可于15分钟后重复一次，直至 如降压效果不理想，可于15分钟后重复一次，直至 产生理想的降压效果
局部血管直径≥5.0cm或有血管并发症者应 局部血管直径≥5.0cm或有血管并发症者应 争取介入治疗植入支架（动脉腔内隔绝 术）。夹层范围不大无特殊血管并发症时， 可试行内科药物保守治疗，若一周不缓解 或发生特殊并发症：如血压控制不佳、疼 痛顽固、夹层扩展或破裂、出现神经系统 损害或证明有膈下大动脉分支受累等，应 立即行介入或手术治疗
因此，当一个伴有心包填塞的主动脉夹层
病人病情相对稳定时，心包穿刺危险性超 过得益，应努力尽快送手术室直接修补主 动脉并进行术中血心包引流。然而当病人 表现为电机械分离或显著低血压时，有理 由进行心包穿刺以抢救病人。谨慎的作法 是，在这类病人中只抽取少量液体使血压 上升至最低限度能接受的水平
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三.稳定期的内科治疗
一旦考虑主动脉夹层的诊断，即应力图在15 一旦考虑主动脉夹层的诊断，即应力图在15－ 15－ 30分钟内使血压降至最低可以耐受的水平 分钟内使血压降至最低可以耐受的水平（ 30分钟内使血压降至最低可以耐受的水平（即 保持足够的器官灌注） 保持足够的器官灌注） 最初的治疗包括联合使用静脉硝普钠或佩尔地 平和一种静脉/ 口服给予的β 阻滞剂， 平和一种静脉 / 口服给予的 β 阻滞剂 ， 其中美 托洛尔或柳氨苄心定最为常用 氯苯甲噻二嗪、 氯苯甲噻二嗪、肼苯达嗪和硝苯地平能反射性 兴奋交感神经，增加主动脉壁的切变应力， 兴奋交感神经，增加主动脉壁的切变应力，因 此属于禁忌
治疗（内科治疗）
主动脉夹层的治疗，主要是防止主动 脉夹层的扩展，内科药物治疗主要侧重两 个方面：①降低收缩压； 个方面：①降低收缩压； ②降低左室射血 速度（dp/dt 速度（dp/dt）。据认为后者是作用于主动 dp/dt）。据认为后者是作用于主动 脉壁形成主动脉夹层并使其扩展的重要因 素
一.即刻处理
注意事项：缓慢推注总剂量不应超过200mg。 缓慢推注总剂量不应超过200mg。
也可以200mg加入5 10％葡萄糖注射液或生理盐 也可以200mg加入5～10％葡萄糖注射液或生理盐 水250ml，以1～4mg/分速度静脉滴注维持，直至 250ml，以1 4mg/分速度静脉滴注维持，直至 取得较好疗效后停止滴注，而后可改用口服药物维 持
二.随后的治疗决策应按以下原则
1.急性期患者无论是否采取介入或手术治疗 1.急性期患者无论是否采取介入或手术治疗
均应首先给予强化的内科药物治疗
2.升主动脉夹层特别是波及主动脉瓣或心包 2.升主动脉夹层特别是波及主动脉瓣或心包
内有渗液者宜急诊外科手术
3.降主动脉夹层急性期病情进展迅速，病变 3.降主动脉夹层急性期病情进展迅速，病变
方案三：乌拉地尔（压宁定）可选择性阻滞突触
使用方法：压宁定注射液初始剂量为12.5～ ：压宁定注射液初始剂量为12.5～
受体扩张血管，同时激活中枢5 后α1受体扩张血管，同时激活中枢5 ─ 羟色胺 —IA 受体，抑制心血管运动中枢的交感反馈调节，在降 压的同时不引起反射性心动过速
25mg加入生理盐水或5 10％葡萄糖注射液20ml内， 25mg加入生理盐水或5～10％葡萄糖注射液20ml内， 5～10分钟静脉注射，观察血压变化，为维持疗效 10分钟静脉注射，观察血压变化，为维持疗效 或平稳降压需要，可将压宁定注射液溶解在生理盐 水或葡萄糖液中以100～400ug/min速度静脉滴注。 水或葡萄糖液中以100～400ug/min速度静脉滴注。 病情稳定后可改为口服药物维持
严密监测血流动力学指标：包括血压、心
率、心律及出入液量平衡；凡有心衰或者 低血压者还应该监测中心静脉压、肺毛细 血管嵌压和心排血量
1.一般处理： 1.一般处理
（1）绝对卧床休息，减少探视； （2）保持大便通畅； （3）强效镇静与镇痛：吗啡5-10mg iv ）强效镇静与镇痛：吗啡5 慢!或冬眠治疗(杜冷丁100mg+氯丙嗪 或冬眠治疗(杜冷丁100mg+氯丙嗪 50mg+异丙嗪50mg +5%葡萄糖50ml iv慢 50mg+异丙嗪50mg +5%葡萄糖50ml iv慢!)
A B
Debakey
I II III
患者数
12 1 15 2 1
破裂的主动脉弓动脉瘤 外伤性主动脉破裂
(The Journal of International Medical Research 30:337-45, 2002
佩尔注射液治疗主动脉夹层
<给药方法> 给药方法> mg/h的初始速度点滴 的初始速度点滴， 以 2mg/h 的初始速度点滴 ， 调整点滴 速度以便在30 60分 30－ 速度以便在30－60分 钟内达到目标血压， 钟内达到目标血压 ， 最大剂量不超过 30mg/h mg/h（ μg/kg/min） 30mg/h（6μg/kg/min） 目标血压设定为SDP 120-140mmHg mmHg。 目标血压设定为 SDP 120-140mmHg 。 患者用药时间为3 患者用药时间为3－7天
如果病人血压正常而非高血压，可
单独使用β 受体阻滞剂降低dp/dt， 单独使用β-受体阻滞剂降低dp/dt， 如果存在禁忌症，可选择地尔硫卓 或维拉帕米
方案一：国外普遍认为普萘洛尔（心得安）静脉 方案一：
间歇给药与硝普钠静脉联合使用是较理想的方案。 前者降低dp/dt，后者降低血压 前者降低dp/dt，后者降低血压 使用方法：硝普钠可50～100mg加入5 使用方法：硝普钠可50～100mg加入5％葡 萄糖500ml，开始以20g/min速度滴注，根据血压 萄糖500ml，开始以20g/min速度滴注，根据血压 反应调整剂量，最大剂量可达800g/min， 反应调整剂量，最大剂量可达800g/min，一般使 用时间不超过48小时，大剂量或长期使用可致恶心、 用时间不超过48小时，大剂量或长期使用可致恶心、 烦燥、嗜睡、低血压和氰化物样或硫氰酸盐样毒性 作用。心得安首次最大剂量不应超过0.15mg/kg， 作用。心得安首次最大剂量不应超过0.15mg/kg， 每4～6小时应静脉再次给予心得安，以维持适当的 β─ 阻滞剂效果。在慢性稳定的主动脉夹层患者， 可口服氨酰心安（Atenolol）和美多心安 可口服氨酰心安（Atenolol）和美多心安 （Metoprolol）等 Metoprolol）等