创新健康扶贫工程“一站式”医疗信息系统设计方案

创新健康扶贫工程

“一站式”医疗结算平台

设计方案

(V1.0)

1 概述

1.1 背景

《中共中央、国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》，到2 0 2 0年，即“十三五”末，要确保中国现行标准下农村贫困人口实现脱贫，贫困县全部摘帽，解决区域性整体贫困。

截至2 0 14年年底，中国仍有7 0 0 0多万农村贫困人口。实现到2 0 2

0年全部脱贫的目标，每年要减少1 0 0 0多万人。2016年是“十三五”开局之年，2016年，要全面实施精准扶贫战略，为“十三五”脱贫攻坚开好局：

“全面实施精准扶贫，锁定建档立卡贫困人口，分类施策、挂图作战，努力实现再减少1000万以上贫困人口，为十三五脱贫攻坚实现良好开局。

根据贫困人口数量小、十分分散、大部分贫困人口集中在北部边远山区等实际情况，制定了《2016 年脱贫攻坚工作实施方案》。采取了整村推进扶贫开发、结对帮扶带动扶贫、特色产业脱贫、联营帮扶脱贫、基础建设脱贫、旅游+脱贫、互联网+脱贫、技能提升脱贫、生态补偿脱贫、教育保障脱贫、医疗保障脱贫、社会保障兜底脱贫等十二项重点工作措施，全力完成脱贫攻坚工作任务。

1.2 创新健康扶贫工程为了深入推进精准扶贫，着力解决贫困人口因病致贫、因病返贫问题。我市七届市政府第1次常务会议审议通过《创新健康扶贫工程实施方案》（以下简称《方案》）。《方案》明确了目标任务，到2020 年，农村贫困人口大病得到及时救治保障，因病致贫、因病返贫问题得到有效解决。贫困人口人人享有基本医疗卫生服务，重大传染病和地方病得到有效控制。

该工程服务人口为市扶贫开发办核准确定的建档立卡和巩固提高贫困人口中

因病致贫的贫困户和贫困人口，实施时间为5年，从2016年至2020年。该工程提出了多项措施，为贫困人口就医提供经费保障和优质医疗服务，提

高贫困人口地区村庄的医疗卫生条件，加强贫困人口地区村庄的疾病预防控制工作。自2017年起，市财政全额补贴全市贫困人口医疗保险的个人缴纳部分，每人150元。在为贫困人口就医提供经费保障方面，将提高普通门诊报销比例、慢性病特殊病种门诊报销比例、住院患者报销比例以及贫困人口中地中海贫血患者城乡居民基本医疗保险补偿水平。其中，

患者在市内定点基层医疗机构门诊就诊，报销比例提高5%，从50%提高至55%；患者

在省内医保定点医疗机构住院治疗，报销比例提高5%，其中一级医院从90%提高至95%，二级医院从75%提高至80%，三级医院从65%提高至70%。

该工程包括降低大病保险起付线，贫困人口在定点医疗机构住院医疗报销不设起付线；大病保险起付线由8000元降至4000元，最高报销22 万元。还将加大民政救助力度，落实残疾人补助政策，购买商业扶贫保险，设立慈善救助和政府专项兜底基金，实行先诊疗后付费和免费治疗。贫困人口在公立医疗机构住院一律实行先诊疗后付费。贫困人口凭本人身份证等有效证件到公立医疗机构就诊，免除挂号费和诊查费。全市医疗机构为贫困人口住院治疗提供绿色通道，优先安排住院治疗，医疗机构先垫付医疗费用，出院后市相关部门再结算。贫困人口就医通过社保报销、商业扶贫保险、大病保险、民政救助、慈善扶持和财政兜底解决，个人承担部分不再交付，全部实行免费治疗。

1.3 “一站式”结算平台

根据精准扶贫工作的统一部署, 为落实健康扶贫工程实施方案，同时利用科技，创新结算手段，从而提出了创新健康扶贫工程”一站式”医疗结算平台（以下简称”一站式”结算平台）建设需求，为扶贫社会兜底实现简单快捷的服务。

2016年12月7日，由市人社局牵头,市民政局、市卫生局、市社保局、市扶贫办、市金融办、同波软件公司、平安保险公司及人寿保险公司等成员单位在市人社局会议室召开了“一站式”结算平台建设协调会（会议纪要见附件1）, 由市人社局孙光庭副局长主持, 会议主要讨论内容包括：

结算支付顺序和对象

结算依托平台（社保结算平台）结算平台中各成员单位各自的职责和任务会议强调，实现“一站式”结算, 要大力推进城乡居民大病保险、医疗救助、商业保险等信息管理平台互联共享, 实现信息交换和城乡居民大病保险、医疗救助一站式即时结算, 进一步减轻建档立卡的农村贫困人口就医费用支付压力。各责任单位要加强沟通协调, 切实推进健康扶贫工程顺利实施。

在此背景下，我们结合本市社保结算平台技术架构，提出“一站式”结算平台技术解决方案，通过建设”一站式”结算平台，实现建档立卡的农村贫困人口医疗结算数据共享，利用大数据等先进的科技手段，进一步探索创新扶贫、精准扶贫的新路子，不折不扣地打赢这场扶贫攻坚站。

2 相关参考文献

本方案编制依据参考以下文献资料：《中共中央、国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》《2016 年脱贫攻坚工作实施方案》

《创新健康扶贫工程实施方案》《电子政务研究报告2003》《2002 年劳动保障信息化工作要点》

《劳动信息工作“九五”规划和2010 年发展纲要》《劳动和社会保险管理信息系统建设规划要点》《中国劳动力市场信息网建设规划纲要（1998-2000 年）》《中国劳动力市场信息网建设规划纲要（1998-2000 年）》《城镇基本养老保险管理信息系统建设实施纲要（1999-2001 年）》《社会保障卡建设总体规划》《关于落实全国劳动和社会保障系统“政府上网工程”有关工作的通知》《劳动和社会保险管理信息系统信息结构通则（LB001—2000）》《劳动和社会保障政策法规库分类编码（LB502-1999）》《劳动和社会保障政策法规库分类编码（LB502-1999）》《社会保障（个人）卡规范（LB002-2000）》《社会保障（个人）卡安全要求

（LB003-2000）》《社会保障（个人）卡规范》补充说明《关于做好劳动保障数据中心建设有关问题的通知》《人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划纲要》（人社部发[2011]71 号）《人力资源和社会保障信息化建设“十二五”规划》（人社部发[2011]99 号）

3 建设意义、目标和内容

3.1 建设意义

建设”一站式”结算平台具有如下重要意义

1、”一站式”结算平台的建设是扶贫攻坚工作的一部分，是一项政治任务。

“一站式”结算平台是实现《创新健康扶贫工程实施方案》目标任务的重要举措，进一步发挥兜底保障作用，使我市因病致贫、因病返贫问题得到有效解决，是扶贫攻坚战中重要的一役。

2、“一站式”结算平台的建设为广大参保人，特别是贫困患者提供了极大便利，是为广大民众做的一件好事、实事。

由于贫困者对扶贫政策的不了解，无法用好用足扶贫政策，扶贫攻坚成效不显着，”