各种原因引起肝细胞弥漫性变性坏死心得

假小叶形态

假小叶中央静脉数目和位置异常，可以缺如、 偏位或出现两个以上并且可以出现汇管区。 肝细胞索排列紊乱，肝细胞可有变性、坏死、 增生，甚至异型增生。 假小叶周围有宽窄不一的纤维间隔，小胆管增 生，淋巴单核细胞浸润


liver cirrhosis
liver cirrhosis
血管网减少和异常吻合支形成
Primary carcinoma of liver
蔓 延 和 转 移
肝内门静脉播散，逆行至肝外门静脉主干， 造成门静脉高压。淋巴路、血道和种植转移。
预
后
病程短，临床症状出现到死亡约6-12个月。 门诊肝癌患者中能适应手术探察的仅5-10%。
病例讨论
男性患者，72岁。主因“反复高热、寒战，怀 疑伤寒”入院。治疗无效转北京治疗。 患者三个月来反复高热、咳喘，经消炎对症治 疗好转。两周前无诱因出现高热、精神差、乏力， 住院治疗。曾考虑伤寒、肺部感染，但治疗效果不 理想。辅助检查：B 超发现肝内包块，怀疑肝血管 瘤，转北京住院治疗。 既往史：患者 55年在北京友谊医院诊为急性肝 炎，后诊断为肝功能不全，预测生存5年。40多年来 以身体不佳，经常休息、治疗。

Primary carcinoma of liver
病 因 学
地区性和种族差异：
全世界发病率约26万（4% / 恶性肿瘤）。 高发：非洲东南部、东南亚 我国：东南沿海。死亡：11万（男8万，第3位，<食 道<胃，女3万，第4位，<食道<宫颈<胃） 种族：美英白人发病率1~2 / 10万，非洲莫桑比克 黑人发病率103.8 / 10万。 我国人>美籍华人>2代华裔
Primary carcinoma of liver
早期肝癌（小肝癌）
直径<3cm, 不超过2个瘤结节，界限清楚。占2%。 患者无临床症状，50%以上血清甲胎蛋白（AFP）阳性 X线诊断。 手术切除率96%。 中国、日本认为：单中心发生，门静脉转移。 西方认为：多中心发生。
Primary carcinoma of liver
原发性肝癌
Primary carcinoma of liver
Primary carcinoma of liver
病 理 改 变
原发性肝癌一般为多中心性生长，常在肝 硬变的基础上发生。 Eggel(1901年)分类： 巨块型23%，结节型64.4%，弥漫型12.6% WHO(1988年)分类： 膨胀型，播散型，多灶型和弥散型，
门脉性肝硬变
portal cirrrhosis
又叫雷奈克(Laennec)肝硬变，相当 于小结节性肝硬变。 病因：病毒性肝炎—慢性肝炎 慢性酒精中毒 营养缺乏
portal cirrhosis
肉眼：体积缩小，重量减轻至1000g,硬度增加，表面小
结节状(≯1cm),切面呈结节状，大小一致，其间
为增生的纤维条索薄而较均匀，整个肝脏弥漫受累。 镜下：假小叶形成。

血窦及肝静脉直接破坏或受压，造成血管网 减少 纤维间隔内肝动脉与肝静脉、门静脉分支形 成异常吻合，使流经小叶内的血液减少 血窦毛细血管化：血窦壁连续型基底膜形成


liver cirrhosis
类

型
病因分类： 病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性 形态分类：大结节型 、小结节型、大小结节混合型 综合分类（我国常用的分类）： 门脉性肝硬变( 小结节) 坏死后性肝硬变( 大结节、大小结节混合) 胆汁性肝硬变 寄生虫性肝硬变 淤血性肝硬变 色素性肝硬变
Primary carcinoma of liver
中 晚 期 肝 癌
巨 块 型：>5cm以上。多右叶，单块、多块或融合的巨 大实体肿块, 可见卫星结节。常出血坏死。 少合并肝硬变。 多结节型：直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆 型结节。易侵犯门静脉分支—瘤栓。常伴肝 硬变。 弥 漫 型：约2%。癌结节极小或无明显结节，癌组织弥 漫分布。与肝硬变不易区别。难手术切除。
发 病 机 制
假小叶形成：产生于三种病理过程
肝细胞变性坏死，坏死后残存的肝细胞排列、分布不
规则
肝细胞再生，形成腺样或结节样排列 纤维结缔组织增生：纤维母细胞、肝储脂细胞网状支架 塌陷，网状纤维融合形成胶原纤维，称为“无细胞硬化” 由肝纤维化发展到肝硬变 血管网减少和异常吻合支形成
liver cirrhosis
临床病理联系
门脉高压症的原因



肝纤维化使肝静脉的分支小叶下静脉、中央 静脉、肝窦受压 肝内血管网受破坏而减少 肝动脉与门静脉之间形成异常吻合支
portal cirrhosis
门脉高压症的症状和体征



脾肿大(splenomegaly):70%-85%可出现,500-1000g 脾功能亢进：贫血、白细胞和血小板减少 胃肠道淤血、水肿：食欲不振、消化不良、腹泻等 腹水：漏出液 侧枝循环：食道下静脉、胃冠状静脉曲张—呕血 痔静脉丛曲张—黑便， 腹壁浅静脉曲张—“海蛇头 caput medusae”，
Primary carcinoma of liver

肝硬变：
关系极为密切。肝癌合并肝硬变的发病率,
我国为53.9-85%。
从肝硬变类型来看，坏死后性(大结节性）
多见。但仍有少部分(我国15. 4% ）不合并有 肝硬变，说明不是必不可少的前驱症状。 肝硬变发展到肝癌一般需7年。
Primary carcinoma of liver
真菌和毒素： 黄曲霉素(AF)，有十余种分子结构和衍生物， 以B1致癌性最强。致大白鼠癌仅需10ug /日，十余 天，大量仅一次。1966年，英国一些养鸡场用巴西 发霉的 花生粉做饲料，造成十万火鸡肝癌死亡。
Байду номын сангаас
亚硝胺类化合物：
将江苏启东农民食用的咸菜中提取到的亚硝酸 喂大白鼠,动物诱发实验(85%)。亚硝酸盐和二级胺 在自然界广泛存在，并可在胃内合成。
portal cirrhosis
肝功能不全的症状和体征
黄 疸：主要为肝细胞性黄疸 肝性脑病(肝昏迷)：晚期肝功能衰竭引起的精神
神经综合症。
原因：①氨中毒②假性递质③其它因素
表现：性情行为改变，定时定向障碍，精神错乱，
扑翼样震颤，嗜睡，谵望，昏迷
肝性肾病:肾小管坏死性肾病
坏死后性肝硬变
Primary carcinoma of liver
胆管上皮癌（cholangiocarcinoma） 占20%。腺癌、单纯癌，个别鳞癌。分泌粘液。 少侵犯门静脉。 无明确的地理分布。多继发于寄生虫(中华睾吸 虫、血吸虫)等。 肝外转移早。组织多肽抗原（TPA）+，CEA+， HbsAg\AFP多-。 混合性肝癌 占5%。具有肝细胞癌和胆管上皮癌两种结构。
病
慢性酒精中毒：
因
病毒性肝炎：70%～80%，HBV,HCV
药物及化学物质中毒：砷、黄磷、四氯化碳等 营养缺乏：甲硫氨酸、光氨酸、蛋白质、胆硷等 胆道阻塞、胆汁淤积：结石、肿瘤、总胆管囊肿，
先天性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎 寄生虫：血吸虫等 黄曲霉素
liver cirrhosis
病例讨论
病例讨论
病例讨论
诊

断
原发性肝癌，巨块型 慢性乙型肝炎

慢性支气管炎，肺气肿，肺心病
病例讨论
治疗方案
手术切除 化学药物治疗
介入治疗
病例讨论
病例讨论
病例讨论
病例讨论
病例讨论
出院诊断
肝癌介入化疗及栓塞术后 慢性乙型肝炎 慢性支气管炎 慢性阻塞性支气管炎
酒精性肝病 病毒性肝炎 胆道疾病 原发性血色素沉着症 原因不明性 Wilson 病 α-抗胰蛋白酶缺乏
60%～70% 10% 5%～10% 5% 10%～15% 罕见 罕见
RamziS.C. et al:Robbins Pathologic Basis of Disease,6th.1999
liver cirrhosis
镜下：假小叶大小、形态不等，纤维间隔宽而宽窄不
一，炎细胞、纤维结缔组织、小胆管增生更显
著，肝细胞继续变性坏死，增生，异型增生
预后：病程短，肝功障碍明显，癌变率高(13%～73%)
Postnecrotic cirrhosis
胆汁性肝硬化（原发性与继发性）




肝脏体积轻度缩小，表面细颗粒状呈深绿色 肝细胞内胆色素沉积，肝细胞变性坏死， 肝细胞肿大、网状，称肝细胞“羽毛状坏死” 毛细胆管、小胆管胆汁淤积，胆汁外溢，形 成胆汁湖。 汇管区纤维组织及小胆管增生，向小叶间伸 展。
预后：1.功能代偿
2.功能代偿失调：肝性昏迷、大出血、合并感染
是死亡的常见原因
3.癌变率：2.4%～34.5%
portal cirrhosis
临床病理联系

门静脉高压症 肝功能不全
portal cirrhosis
门 静 脉 循 环
portal cirrhosis
肝硬变的临床症状
portal cirrhosis
Primary carcinoma of liver
组 织 学 类 型

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC） 占75%。癌细胞多角形,胞浆丰富，嗜酸性，核大， 核仁清楚，似正常肝细胞。排列呈条索状(索状型) 腺管样(假腺管形)或实性团块状(实体形)。 少见的有小细胞型、硬化型等。 血窦丰富。可分泌胆汁。 HbsAg+，AFP+，CEA+，组织多肽抗原(TPA)-，
Primary carcinoma of liver
HBV： 没有固定的整合位点，存在复制状态的HBV、 DNA。其DNA插入肝细胞某些癌基因的邻近位点, 启动、激活激活癌基因，诱导肝细胞克隆性增殖。 病毒促癌因子：细胞毒效应，使ras活化的肝细胞死 亡 HCV：在肝癌细胞中检测到HCV. RNA的整合。
portal cirrhosis
食 道 下 静 脉 曲 张
portal cirrhosis
痔 静 脉 曲 张
portal cirrhosis
海 蛇 头
portal cirrhosis
门 脉 高 压 侧 枝 循 环
portal cirrhosis
肝功能不全的症状和体征
血清酶活性增高：GPT、GOT等 雌激素灭活不全：男性乳腺发育，睾丸萎缩， 蜘蛛痔，肝掌。 血浆白蛋白减少，球蛋白增多 出血倾向：肝脏合成凝血酶原、凝血因子Ⅴ、 纤维蛋白原下降，脾功能亢进，血 小板破坏增多。
体检：T37℃，P90次/分，R20次/分， Bp110/65mmHg。平卧，略有气喘。全身皮肤 无黄染，浅表淋巴结不大。巩膜无黄染。口唇 无紫绀。颈静脉无怒张。胸廓呈桶状，双肺呼 吸音粗，可闻及少许湿罗音。心界叩诊左侧稍 大。心率90次/分，律齐, 各瓣膜区未闻及病理 性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移 动性浊音。 辅助检查：血 AFP1230pg/ml, B超示肝内 包块，疑为血管瘤。CT 示肝内占位，疑为肝 癌（巨块型）。
肝 硬 化
liver cirrhosis
liver cirrhosis
各种原因引起的肝细胞弥漫性变性坏 死，肝细胞结节状再生和纤维组织增生，
三种病变反复交错进行，导致肝小叶结构
和血液循环途径改建，使肝脏变形、变硬 而形成肝硬变。
liver cirrhosis RamziS.C. et al (1999) 统计西方国家引起肝硬变的病因
postnecrotic cirrhosis
相当于大结节或大小结节混合型肝硬变。
病因：亚急性重型肝炎，坏死严重的慢性 活动性肝炎，严重的药物中毒。
Postnecrotic cirrhosis
肉眼：体积小，重量轻, 硬度增加，表面有大小不等 的结节状(＞1cm), 切面呈结节状，纤维间隔较 厚而厚薄不均