体格检查-腹部检查-五

诊断学（第9版）
二、压痛及反跳痛
腹部常见疾病的压痛部位
诊断学（第9版）
（二）反跳痛
二、压痛及反跳痛
1.检查方法 当医生用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的 2～3 个手指（示、中、环指）压于原 处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时病人感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛 苦表情或呻吟，称为反跳痛（rebound tenderness）。
6）如遇腹水病人，深触诊法不能触及肝脏时，可应用浮沉触诊法，即用并拢三个手指 垂直在肝缘附近冲击式连续按压数次，待排开腹水后脏器浮起时常触及肝脏。
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三、脏 器 触 诊
（一）肝脏触诊
1.触诊方法 （1）单手触诊法
注意事项：7）鉴别易误为肝下缘的其他腹腔器官 ①横结肠：横行索条状物，可用滑行触诊法于上腹部或脐水平触到上、下缘，与肝缘感觉不同 ②腹直肌腱划：有时酷似肝缘，但左右两侧对称，不超过腹直肌外缘，且不随呼吸上下移动 ③右肾下极：位置较深，边缘圆钝，不向两侧延展，触诊手指不能探入其后掀起下缘
脾脏肿大测量法
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（二）脾脏触诊
三、脏 器 触 诊
3.脾脏肿大的分度
轻度肿大：脾缘不超过肋下2cm 中度肿大：超过2cm，在脐水平线以上 高度肿大，即巨脾：超过脐水平线或前正中线
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（二）脾脏触诊
4.脾脏触诊内容 （1）大小 （2）质地 （3）边缘 （4）表面状态 （5）压痛 （6）摩擦感
三、脏 器 触 诊
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三、脏 器 触 诊
（二）脾脏触诊
5.脾脏触诊临床意义
（1）脾脏轻度肿大：急、慢性病毒性肝炎，伤寒，粟粒型结核，急性疟疾，感染性心内膜炎及败血症 （2）脾脏中度肿大：肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞白血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、系统性红 斑狼疮 （3）脾脏高度肿大：慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化；淋巴瘤和恶性组织细胞病 （4）脾脏表面有囊性肿物：脾囊肿 （5）脾脏压痛：脾脓肿、脾梗死
一、腹壁紧张度
（一）腹壁紧张度增加
1.全腹紧张
（1）腹腔内容物增加：腹部张力可增加，但无肌痉挛，也无压痛 （2）急性弥漫性腹膜炎：板状腹
因急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张， 甚至强直硬如木板，称板状腹（rigidity）
（3）结核性炎症或其他慢性病变：柔韧感 结核性炎症、腹膜转移癌或其他慢性病变由于发展较慢，对腹膜刺激缓和，且有腹膜增厚和肠管、肠
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三、脏 器 触 诊
（一）肝脏触诊
主要用于了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、边缘及搏动等。
1.触诊方法 （1）单手触诊法
医生将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平 行地放在右上腹部（或脐右侧），估计肝下缘的下方，随 病人呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起 朝肋缘向上迎触下移的肝缘，如此反复进行，手指逐渐向 肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。
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一、腹壁紧张度
（二）腹壁紧张度减低
多因腹肌张力降低或消失所致，检查时腹壁松软无力，失去弹性，全腹紧张度减低。 见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后、经产妇或年老体弱、脱水病人、脊髓损伤、 腹壁疝。
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（一）压痛
二、压痛及反跳痛
1.胆囊点压痛 位于右锁骨中线与肋缘交界，胆囊病变 2.麦氏点压痛 位于脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处，阑尾病变 （注：阑尾炎早期局部可无压痛，以后才有右下腹压痛） 3.左腰部压痛 胰体和胰尾的炎症和肿瘤 4.上腹部或季肋部压痛 胸部病变如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗死 5.下腹部压痛 盆腔疾病如膀胱、子宫及附件的疾病 6.罗夫辛征阳性 提示右下腹部有炎症 7.腰大肌征阳性 提示炎症阑尾位于盲肠后位
睾吸虫病、肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿 肝缩小——常见于急性和亚急性重型肝炎，门静脉性肝硬化晚期
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（一）肝脏触诊
2.触诊内容
三、脏 器 触 诊
（2）质地：质软、质韧（中等硬度）和质硬 正常肝脏质地柔软，如触撅起之口唇 急性病毒性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性病毒性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖 肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额
2.意义 反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被激惹所致，是腹内脏器病 变累及邻近腹膜的标志。
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（三）腹膜刺激征
二、压痛及反跳痛
1.概念 腹部同时有压痛、反跳痛和腹肌紧张，称腹膜刺激征（peritoneal irritation sign）， 亦称腹膜炎三联征。
2.意义 腹膜刺激征常提示病人存在腹膜炎。 当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛。
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（一）肝脏触诊
2.触诊内容
三、脏 器 触 诊
（4）压痛：正常肝脏无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则有压痛 轻度弥漫性压痛——见于病毒性肝炎、肝淤血等 局限性剧烈压痛——见于较表浅的肝脓肿（常在右侧肋间隙处）
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（一）肝脏触诊
2.触诊内容
三、脏 器 触 诊
医生位于病人右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指并拢弯 曲成钩状，嘱病人做较深腹式呼吸动作，医生随深吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容 易触到下移的肝下缘。
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三、脏 器 触 诊
（一）肝脏触诊
2.触诊内容
（1）大小：正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到 腹壁松软的瘦长体型，深吸气时可于肋弓下缘1cm以内、剑突下3cm以内触及 腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm 肝下移——常见于内脏下垂，肺气肿、右侧胸腔大量积液 肝肿大——常见于病毒性肝炎、肝淤血、脂肪肝、布-加综合征、白血病、血吸虫病，华支
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一、腹壁紧张度
（一）腹壁紧张度增加
正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。有些人（尤其儿童）因不 习惯触摸或怕痒而发笑致腹肌自主性痉挛，称肌卫增强，在适当诱导或将病人的手夹在医生两 手间进行触诊，转移注意力后可消失，不属异常。 1.全腹紧张 2.局部紧张
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三、脏 器 触 诊
（二）脾脏触诊 正常情况下脾脏不能触及
1.脾脏的触诊方法选择
（1）脾脏肿大且位置较表浅：右手单手触诊法 （2）脾脏肿大且位置较深：双手触诊法
病人仰卧，两腿稍屈曲，医生左手绕过病人腹前方，手掌置于其左胸下部第9～11肋处，试将其脾 脏从后向前托起，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致呈垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，如同触诊 肝脏一样，迎触脾尖，直至触到脾缘或左肋缘为止
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三、脏 器 触 诊
（二）脾脏触诊
5.脾脏触诊临床意义
（6）在左肋缘下还可能触到其他肿块，需与脾脏鉴别。 ① 增大的左肾：其位置较深，边缘圆钝，表面光滑且无切迹。即使高度肿大，也不会越过正中线。 ② 肿大的肝左叶：可沿其边缘向右触诊，如发现其隐没于右肋缘后或与肝右叶相连，则为肝左叶。肝 左叶肿大不会引起脾浊音区扩大。 ③ 结肠脾曲肿物：质硬、多近圆形或不规则形，与脾脏边缘不同。 ④ 胰尾部囊肿：无锐利的边缘和切迹，并且不随呼吸移动。
重点难点
熟悉
1.腹部触诊的方法 2.不同程度腹壁紧张度的判断、造成腹壁紧张的疾病名称 3.反跳痛的检查方法、意义 4.肝脏触诊方法；脾脏触诊方法；胆囊触诊方法和不同疾病时的表 现、Courvoisier征；肾脏触诊方法及肾肿大的常见疾病；胰脏疾 病的触诊表现 5.正常腹部可以触到的结构
重点难点
了解
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三、脏器触诊
脾脏触诊法
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（二）脾脏触诊
三、脏 器 触 诊
2.脾脏肿大的测量法
第Ⅰ线测量 指左锁骨中线与肋缘交点至脾下缘的距离 第Ⅱ线测量 指左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点的距离 第Ⅲ线测量 指脾右缘与前正中线的距离 注：脾脏轻度肿大时只作第Ⅰ线测量。脾脏明显肿大时，应加 测第Ⅱ线和第Ⅲ线 如脾脏高度增大向右越过前正中线，则测量脾右缘至前正中线 的最大距离，以“＋”表示；未超过前正中线则测量脾右缘与前正 中线的最短距离，以“-”表示
肝脏单手触诊法
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三、脏 器 触 诊
（一）肝脏触诊
1.触诊方法 （1）单手触诊法
注意事项：1）需在右锁骨中线及前正中线上分别触诊肝缘，并测量其与肋缘或剑突根部的距离。 2）应以示指前外侧指腹接触肝脏。 3）检查腹肌发达者时，右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊。 4）触诊肝脏需密切配合呼吸动作，于吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，
1.腹壁紧张度减低的临床意义 2.脾肿大的常见病因；肾下垂、游走肾的定义；膀胱触诊
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触诊的注意事项
1.病人准备 排尿后取低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，两腿屈起并稍分开 2.医生准备 站立于患者右侧，面对病人 3.触诊顺序 左下→左上→上腹→右上→右下→下腹→脐 4.触诊原则 先触诊健康部位，逐渐移向病变区域 5.触诊手法 （1）浅部触诊 （2）深部触诊：包括深压触诊、滑动触诊、双手触诊、浮沉触诊、钩指触诊
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（一）肝脏触诊
2.触诊内容
三、脏 器 触 诊
（6）肝区摩擦感：肝周围炎时出现 （7）肝震颤：手指掌面稍用力按压肝囊肿表面片刻，如感到一种微细的震动感，称为肝震颤
检查时需用浮沉触诊法 见于肝棘球蚴病，其发生机制为包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁而形成震颤
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（一）肝脏触诊
而呼气时手指应在腹壁下陷前提前下压，这样就可能有两次机会触到肝缘。
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三、脏 器 触 诊
（一）肝脏触诊
1.触诊方法 （1）单手触诊法
注意事项：5）当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时，如右腹部较饱满，应考虑巨大肝脏，手指 可能自始即在肝脏上面，故触不到肝缘，应下移初始触诊的部位自髂前上棘或更低的平面开始。
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三、脏 器 触 诊
（一）肝脏触诊
1.触诊方法 （2）双手触诊法 右手位置同单手法，而用左手放在病人右背 部第12肋骨与髂嵴之间脊柱旁肌肉的外侧，触 诊时左手向上推。
肝脏双手触诊法
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三、脏 器 触 诊
（一）肝脏触诊
1.触诊方法 （3）钩指触诊法：适用于儿童和腹壁薄软者
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三、脏 器 触 诊
（一）肝脏触诊
2.触诊内容
（3）边缘和表面状态：正常肝脏边缘整齐、且厚薄一致、表面光滑 肝边缘圆钝——常见于脂肪肝或肝淤血 肝边缘锐利，表面扪及细小结节——多见于肝硬化 肝边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀的结节状——见于肝癌、多囊肝和肝棘球蚴病 肝表面呈大块状隆起者——见于巨块型肝癌或肝脓肿 肝呈明显分叶状者——见于肝梅毒
（5）搏动：单向性搏动、扩张性搏动 1）单向性搏动：常为传导性搏动，系因肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动所致，故两手
掌置于肝脏表面有被推向上的感觉 2）扩张性搏动：为肝脏本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全，由于右心室的收缩搏动通过右
心房、下腔静脉而传导至肝脏，使其呈扩张性，如置两手掌于肝脏左右叶或两手分放于肝脏 前后两面，即可感到两手被推向两侧的感觉
系膜的粘连，故形成腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，称柔韧感（dough kneading sensation）。
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一、腹壁紧张度
（一）腹壁紧张度增加
1.全腹紧张 2.局部紧张 常见于腹内脏器炎症波及腹膜而引起。 （1）上腹或左上腹肌紧张：常见于急性胰腺炎 （2）右上腹肌紧张：常见于急性胆囊炎 （3）右下腹肌紧张：常见于急性阑尾炎
第六章
腹部检查
第一节 腹部的体表标志与分区 第二节 视诊 第三节 听诊 第四节 叩诊 第五节 触诊 第六节 腹部常见疾病的主要症状和体征
第五节
触诊
重点难点
掌握
1.板状腹、柔韧感的临床意义 2.腹部常见疾病压痛点位置及腹膜刺激征 3.肝脏触诊内容；脾肿大的测量方法、触诊内容；Murphy征；肾、 输尿管的相关压痛点；胰腺触诊的位置 4.腹部异常肿块的触诊内容 5.液波震颤的触诊方法和临床意义 6.振水音的检查方法和临床意义
三、脏 器 触 诊
Hale Waihona Puke 肝颈静脉回流征（hepatojugular reflux sign） （1）检查方法：嘱病人卧床，头垫一枕，张口平静呼吸，避免Valsalva憋气动作。如有颈 静脉怒张者，应将床头抬高30°～45° ，使颈静脉怒张水平位于颈根部。医生右手掌紧贴于 右上腹肝区，逐渐加压持续10秒钟，同时观察颈静脉怒张程度 （2）意义：右心衰竭病人颈静脉持续而明显怒张，但停止压迫肝脏后下降（至少 4cmH2O），称肝颈静脉回流征阳性