阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病专家共识

阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病专家共识

一、前言

阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)在2型糖尿病患者中很常见[1]，两者在临床、流行病学和发病机制方面具有相关性，且独立于肥胖之外。目前2型糖尿病对健康的危害已为人们所认识，而OSA 对健康的危害及其带来的医疗负担还远没有被人们所认识。因此需要通过各学科的努力使人们认识到OSA与2型糖尿病之间的关系，并着手采取实际行动。

为了提高对OSA和糖尿病关系的认识水平，国际糖尿病联盟流行病和预防小组于2008年就有关问题发表了共识[2]，建议全球各学科人员共同努力，使大家充分认识OSA与2型糖尿病之间的联系，其后国内的杂志上也有所介绍[3,4]。为了进一步强化对OSA与2型糖尿病关系的认知理念，提高两种疾病防控水平，中华医学会呼吸病分会睡眠呼吸学组和中华医学会糖尿病学分会的专家对此进行了认真的讨论，并就有关问题达成共识。

二、OSA简介

OSA主要表现为睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅，夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，导致白天嗜睡，出现心、脑、肺血管并发症乃至多脏器损害，严重影响患者的生活质量和寿命。国外资料显示，成年人中OSA的患病率为2%～4%[5]，国内多省市流行病学调查结果显示成人中OSA的患病率约为4%[6,7,8,9,10,11]。尽管目前国内

肥胖率并不高，但是OSA患病率并不低，可能与国人颌面结构特点有关。研究结果证实OSA是多种全身疾患的独立危险因素。但是目前广大医务工作者对本病的严重性和普遍性尚缺乏足够的认识，同时临床诊治规范方面也存在诸多问题需要尽快解决。

OSA患者对卫生资源的消耗为健康人群的2倍，因此正确评估OSA 患者的病情，正确诊断和及时治疗可减少相关卫生资源的消耗。此外因嗜睡引起的生产力降低、交通事故、生产事故以及因此而造成的残疾等非直接医疗成本的升高，使OSA对经济的影响远远高于其直接的医疗费用。目前国内尚缺少这方面的系统研究结果。

三、糖尿病简介

糖尿病是由于胰岛素绝对或相对缺乏和胰岛素抵抗所致的慢性高血糖综合征[12]。严重的高血糖可引起糖尿病急性并发症，而长期高血糖可导致组织器官损伤，引起糖尿病微血管和大血管病变。糖尿病是常见病和多发病。随着经济的发展、生活方式改变、寿命延长、对疾病认识水平的提高，糖尿病患病人数在逐年增加。世界卫生组织(WHO)1997年报告全世界约有1.35亿糖尿病患者，而到2025年将上升到3亿。糖尿病患病率在发展中国家增长最快，我国近30年间糖尿病患病人数的增长也是十分惊人的，是世界上糖尿病患病人数最多的3个国家之一。在发达国家中糖尿病已成为继心血管病和肿瘤之后第三大非传染性疾病，糖尿病及并发症对公共卫生事业的危害越来越引起人们的重视。

2007年至2008年在全国进行的1项调查结果显示我国糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期[糖耐量减低(IGT)和空腹血糖受损(IFG)]的患病率达

到15.5%，以此推算全国糖尿病患病人数约有9000万。2003年糖尿病造成的直接医疗费用高达208亿人民币，占当年总医疗费用的4.38%。近年来国内已有关于OSA与糖尿病、胰岛素抵抗方面的研究或介绍[13,14,15,16,17]。

四、OSA和糖代谢异常的关系及其机制

(一)OSA与2型糖尿病的相关性

国外对门诊患者和人群之间的横向交叉研究显示，OSA患者中糖尿病的患病率>40%[18,19]，而糖尿病患者中OSA的患病率可达23%以上[2]，在某些类型的睡眠呼吸障碍(sleep disordered breath, SDB)中可高达58%[20]。法国1项男性睡眠状况调查结果表明，多导睡眠图(polysomnography，PSG)诊断的OSA患者呼吸暂停低通气指数(apnea hyponea index, AHI，即平均每小时睡眠中的呼吸暂停加上低通气次数)超过10次/h者(AHI>10)较非OSA者更易发生糖调节受损和糖尿病[18]。睡眠心脏健康研究[21]结果提示睡眠时血氧饱和度下降与空腹血糖和口服糖耐量试验(OGTT)2 h血糖浓度显著相关，校正肥胖参数后，OSA的严重程度与胰岛素抵抗程度相关。Wisconsin睡眠系列研究结果显示，不同程度的OSA(通过校正肥胖参数后有轻到重度OSA者)均与2型糖尿病相关(OR=2.3)[22]。2项大规模研究发现打鼾是10年后发展为糖尿病的独立危险因素[23,24]。另有大量研究结果表明，无论OSA的病程长短，均与糖尿病的发生相关。糖尿病患者的睡眠片段和睡眠质量是糖化血红蛋白(HbA1c)的重要预测指标[25]。持续正压气道通气(continuous positive

airway pressure，CPAP)可改善胰岛素的敏感性[26]，有助于控制血糖[27]和降低HbA1c[27,28]。

(二)OSA与2型糖尿病互为影响的机制

近年来国内外对OSA与2型糖尿病的相关性的机制以及可能的干预治疗方法进行了较多研究。目前认为OSA可导致和加重2型糖尿病的机制主要有：(1)交感神经活性增强；(2)间歇性低氧；(3)下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴功能失调；(4)全身性炎症反应；(5)脂肪细胞因子的改变，如瘦素水平升高[29]和脂联素水平降低[30]；(6)睡眠剥夺。以上因素均可导致胰岛素抵抗。此外，糖尿病所致的自主神经功能失调亦可增加OSA的危险，形成恶性循环。

糖尿病患者周期性呼吸(睡眠时中枢功能障碍所致)较非糖尿病患者更为常见[20]。另外1项小规模研究发现，糖尿病患者自主神经功能失调与中枢化学感受器对CO2敏感性升高及外周化学感受器对CO2敏感性降低有关[31]。这部分患者中30%可能出现OSA，但无周期性呼吸和中枢性睡眠呼吸暂停，显然仍需要进一步研究自主神经功能紊乱对上气道塌陷和控制睡眠时呼吸的作用。

研究结果显示CPAP治疗3个月后可以明显改善胰岛素敏感性，使控制不理想的糖尿病患者HbA1c明显降低[27,28]。肥胖的OSA患者在接受12周的CPAP治疗后，内脏脂肪减少，瘦素水平降低，但血糖或胰岛素抵抗无改善。每晚CPAP治疗时间>4 h者效果明显，而<4 h者效果不明显[32]。

五、提高OSA和2型糖尿病早期诊断的警觉性