影像学

二、影像的判读者本身具有主观性。和临床诊断一样， 影像诊断也具有较强的主观性，会受判读者水平差异、 技术状态和其他因素影响。
神经内科医生对影像的反思
三、影像学与部分临床现象缺乏对应关系。影像学表现 和临床症状体征的主体均是病人，两者即可相互平行不 相干，也可为因果。知道这层关系，就不应该“按图 （影像）索骥（疾病）”，而应该是倒过来从临床出发 在影像上寻找合理的解释。 四、影像可看做是一种另类“症候”，具备显著的“同 病异像、同像异病”的特点。临床症候最主要的特点之 一就是“一对多”，即一个症候可由多种疾病引起，或 一种疾病可出现多种症候。影像学同样具有上述特点。
• 英国工程师HounsfieldG和Am－broseJ医生于1971年发 明计算机体层摄影（CT），是划时代的进步。 • CT可直接显示脑灰白质、脑室和颅骨等结构及颅脑的异 常改变，还可用于脊柱骨性病变和椎间盘病变。 • CT系无创伤检查方法，有利于病变的随访。与脊髓造影 结合应用，称CT脊髓造影，以检查椎管内病变；使脑池 充盈造影剂而显影，称为CT脑池造影，以评价脑脊液循 环通路的阻塞性病变和脑脊液漏。 • CT的问世使X线脑室造影和气脑造影检查数量急剧减少， X线脑血管造影显著减少。
脑膜尾征—脑膜瘤
基底动脉包埋征—脑干肿瘤
肿瘤可向前突入脑桥前池并包埋基底动脉，其在CT和MRI横轴位和矢状位 上呈圆形或条状低密度或低信号影，为脑干肿瘤的特征性影像学表现。 Ａ、T1WI横轴位 脑桥外形增粗，呈不均匀低信号，病变向前突入桥前池， 基底动脉被包埋并向前推移，病变向后推压第四脑室，导致其变形，肿瘤侵犯 左侧小脑半球； Ｂ、T2WI横轴位图像上，病变呈长T2信号，基底动脉包埋于肿瘤内呈流空 的低信号； Ｃ、T1WI矢状位示肿瘤侵犯中脑及脑桥，肿瘤向前突入脑桥前池并包埋基 底动脉，向后推压第四脑室导致其向后移位并变窄。
病史：21岁女性，产后10 天出现头痛和背痛。 影像改变 ：平扫CT显示上 矢状窦内高密度影，脑实 质内未见异常。
急性期在其横切面的表现， 亚急性期和慢性期很少出现
空心三角征—上矢状窦血栓
增强轴位及冠状位扫描显示上矢状窦内异常低信 号影，周边强化，同时可以看到硬膜均匀性强化。
CVT合并有RCVS
女性患者，28岁，因 “产后9天，头晕、头 痛、呕吐2天，双眼失 明1天”入院。
可逆性脑血管收缩综合 征（reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS）又 称Call-Fleming综合征
条索征—直、横窦血栓
常春藤征—Moyamoya 病MRI表现
超声影像学
• 20世纪70年代B型超声问世 ，但是，超声 检查在中枢神经系统最重要的临床应用是 经颅多普勒（TCD），应用低频多普勒超 声，通过颞、眼、枕及颈部检测大脑前动 脉、中动脉、后动脉和椎动脉等脑血管的 血流方向和速度，评价脑血管机能。
数字减影全身血管造影机 （DSA）
• 2D---3D的过渡，使全身各部位血管呈现360度方位可 视，一次爆光即可。
• 磁共振功能成像（fMRI）突破了既往研究脑功能 “黑箱技术”的限制，是迄今为止研究认知科学 的最佳工具，可研究视觉、听觉、运动、感觉， 以及认知等脑功能。临床主要进行神经中枢的定 位，在神经外科手术前设计手术入路，避免手术 对重要脑功能区的损伤，取得良好效果。
• 活体定域脑组织的MR波谱（MRS）检查可显示脑 组织代谢和生物化学改变
Байду номын сангаас
• 可呈现3D内镜图像。
• 使神经介入有了飞跃发展。 随上述影像学技术的不断进步，神经影像学已经形成 了普通神经影像、介入神经影像、头颈部影像、小儿 神经影像和脊柱影像学等亚专业，成为第三大治疗手 段。
神经内科医生对影像的反思
一、神经影像不是终极，本身在不断发展。比如对可逆 性后部脑白质病变的认识，起初认为病灶位于后循环区 域，DWI低信号，ADC高信号，后来发现前循环区域也 可出现病灶，再到后来DWI也可呈等信号甚至高信号。
Moyamoya病患者MRI FLAIR 序列上皮层软脑膜点状或细条状 高信号以及T1增强像上见到的软 脑膜点状或细条状强化影，像爬 行在石头上的常春藤，Ohta 等 于1995年将此现象命名为“常春 藤征”。
Moyamoya 病 MRA表现
海蛇头征—脑静脉畸形（脑发育性静脉异常）
典型的表现就是扩张的髓静脉呈辐射状 引流向一支粗大的静脉，呈“海蛇头” 样。
• 1952年TaverasJM医生任纽约神经学研究院神经影像主任， 1962年他邀请北美14位医生创立美国神经放射学会 （ASNR），成为神经影像专业的奠基人。
• 60年代早期，神经影像医生直接穿刺颈总动脉、椎动 脉或头臂动脉，逆血流注射造影剂进行X线脑血管造 影。 • 至70年代初，大多数医院通过穿刺股动脉插入导管， 进行选择性脑血管造影。 • 腰穿向椎管内注入含碘造影剂，以评价椎间盘病变、 硬膜外、髓外硬膜下或髓内病变，以及明确髓内病变 造成的脑脊液梗阻的检查方法，称X线脊髓造影。
神经科
特征性异常脑影像荟萃
影像学的发展
很大程度推动 神经科的发展
望、闻、问、切
X线机
CT
MRI
DSA
神经影像学的发展
• 伦琴在1895年发现X射线后，头颅X线平片即用于中枢神经 系统疾病的诊断。 • 1918年，美国著名神经外科医生Dandy.W发明X线脑室造影 术，次年，他又发明X线气脑造影术。 • 1927年葡萄牙神经内科医生Mon izE使用碘化钠作为造影 剂使颈总动脉显影，发明X线动脉血管造影。 • 1930年DykeCG医生就职于纽约神经学研究院，成为第一位 专职神经影像医生。
特征性影像对疾病诊断意义非凡！
大脑中动脉致密征—早期脑梗塞征象
大脑中动脉的密度 明显增高，高于对 侧大脑中动脉、基 底动脉及相邻脑组 织，其CT值均大于 60Hu，高 于 对 侧 15Hu。动脉致密征 一般在发病30分钟 内可显示，是大脑 中动脉（MCA）供 血区大面积脑梗塞 的早期表现。
女，53岁。以左侧上下肢活动不灵3小时来诊。 CT显示右侧MCA“致密动脉征”，超急性期脑梗塞征 象。
神经内科医生对影像的反思
通过以上五点总结，作为我们临床医生应该注重临床本 位，把持自我，向影像科医生学习，加强交流，积极和 他们讨论，培养独立阅片的能力，在兼顾临床和影像的 情况下对疾病作出合理诊断。 最后总结一句：影像的变化，像万花筒一样，虽有一定 规律，但表象没有极限！我们临床医生应该客观辩证地 对待其呈像表现。
神经内科医生对影像的反思
五、影像学表现有时不是单一因素所致，而是多个病理 过程最终在脑部的集中体现。就像一幅画，可能历经多 名画师之手，有时通过仔细甄别可能发现其中特质和差 异，但有时就没有那么容易了。比如一个病毒性脑炎的 儿童，由于癫痫持续状态造成长期缺血缺氧，做了MRI 后发现双侧基底节对称异常信号和脑肿胀，其影像学表 现仅跟病毒感染有关么？未必如此，缺血缺氧同样参与 了这一过程，因而需考虑到影像成因的复杂性，不能一 概而论。
• 20世纪80年代初磁共振成像（MRI）问世使神经 影像专业得到更迅猛的发展。MRI具有高软组织对 比度、可行任意角度成像、无创伤、无射线和成 像参数多等特点，在所有医学影像学技术中显示 脑脊髓解剖结构最清晰，其图像质量可与大体解 剖的脑切片相媲美。 • 但是装有心脏起搏器或其他金属装置（例如：动 脉瘤夹）者为其禁忌症，MRI对钙化或骨化病灶不 敏感为其不足之处。
放射性核素显像检查
• 1975年正电子发射计算机体层（PET）显像仪问 世。 • 1979年第一台单光子发射计算机体层（SPECT） 显像仪研制成功。 • 目前，SPECT主要成为临床最常用的核医学手段。
• PET因其价格昂贵却晚于SPECT进入临床应用阶 段，其主要用于脑血流、脑功能、脑受体和脑代 谢的分析与评价。
透镜形高密度影、漩涡征—硬膜外血肿
漩 涡 征
颅骨内板下方梭形均匀高密度影，常有轻占位 表现硬膜外血肿常伴发局部骨折及头皮下血肿。
透镜形高密度影—硬膜外血肿
这个病例特殊，在外伤后 4周就发生了血肿的骨化。 A 外伤后即刻。 B 16天。 C 32天。 D、E73天。 F 术后。
新月形高密度影—硬膜下血肿
楔形（Wedge-shaped）
线样征、鼠尾征—动脉夹层动脉瘤
← →
←
阴阳八卦征—动脉瘤增强CT征象
高密度部分提示已形成血栓动脉瘤中被照影剂填充之部分管腔;而低 密度部分提示附壁血栓形成.——也就是说，阴阳八卦形成的病理生 理机制是动脉瘤附壁血栓的形成，部分堵塞了管腔。
高密度三角征—上矢状窦新鲜血栓
弯曲条带样钙化征—少突胶质细胞瘤
表现为ＣＴ平扫图 像内可见肿瘤内弯 曲条带状高密度钙 化影。钙化从肿瘤 小血管开始，沿肿 瘤血管束及其周围 肿瘤组织沉积，形 成弯曲条带状结构， 为少突胶质细胞瘤 的特征性ＣＴ表现。
左侧额颞叶少突胶质细胞瘤，病变内见多发弯曲条带样钙化。
“蜂窝状”强化征：颅内软骨瘤
影像学鉴别要点：如果出现 下列征象，则可能提示“软 骨肉瘤”的诊断。 1.高于脑膜瘤的T2信号； 2. 有混杂与病灶内的低信号 的“软骨岛” 3.软脑膜屏障完好； 4.“蜂窝状”强化 5.乏血管（PWI或DSA）； 6.欠缺瘤周水肿； 7.没有血管流空。
束腰征、雪人征—垂体大腺瘤
肿瘤向鞍上生长，冠状位上呈葫芦状，因鞍隔束缚肿瘤之故， 影像学上称为“束腰征” 。 女性，59岁。垂体窝占位性病变。 T1WI（ b、c）以等信号为主。其内看见斑片状高信号，为 肿瘤内出血所致。T2WI呈等、高混杂信号。 冠状位(c)上可见典型“束腰征”、“雪人征”。
脑回聚拢征、灰白质界面内移征—硬膜下血肿
短T1长T2信号，额顶叶脑沟变浅，蛛网膜下隙内脑脊液信号 区明显变窄，脑回相互靠拢
脑脓肿
脑脓肿
脑脓肿壁的MRI信号表现： 在T1 W和T2W的图像上与 脑组织基本等信号。 在T1W影像上为高信号的脑 脓肿壁，强化后脓肿壁厚度 明显高于强化前的脓肿壁 （图1)，而T1W上为等信号 的脑脓肿在强化前后脓肿壁 厚度基本相同。在MR的 T1W和T2W上所显示的脓 肿壁不完全等同于CT及MR 的强化影像，它不完全代表 脑脓肿壁的肉芽组织，而是 表示了炎性反应的影像学。 而在肿瘤中囊性瘤壁的厚度 在强化前后无明显差异。
水母头征—脑静脉畸形（脑发育性静脉异常）
双水母头征
扩张的髓质静脉汇入中心引流静脉，呈水母头状
MRA
CTA
爆米花征、桑葚征—颅脑海绵状血管瘤
磁 敏 感 成 像 序 列 检 查 最 清 楚
铁环征—颅脑海绵状血管瘤
在MRI T2WI或磁敏感成像序列上，脑实质内病灶 周边出现的低信号环，谓之铁环征，该低信号环 随着时间的增加而逐渐增宽。病灶周边低信号环 为反复多次少量慢性出血病灶周围出现含铁血黄 素沉积所致。
脑脓肿
DWI显示弥散受限。 手术穿刺抽出共25ML脓液
靶征—结核瘤。中央钙化，呈现出典型的靶征。
脑结核
脑内结核瘤中心出现干酪性坏死时， CT 、 MRI 增强扫描亦表现为环形强 化。与脑脓肿一样，环壁通常厚薄均 匀，边缘光滑，两者有时难以区别。 但结核瘤的环状强化，其中心密度常 觉脑脓肿高，呈脑组织密度，环内容 物有时出现点状钙化或强化，即靶样 征，是结核瘤的特征性表现。
岛带征—岛叶皮质缺血的特征性表现
表现为脑岛灰质、白质界限模糊，呈均一的淡的低密度影。预 示着大面积MCA梗死。为脑梗塞早期表现征象。
豆状核征—脑梗塞早期表现
豆状核轮廓模糊，密度与脑白质一致或稍低。
大脑后动脉高密度征—大脑后动脉闭塞
→ →
圆点状（dot）-分水岭梗死
串珠样改变—分水岭梗死
索条状（linear pattern）
牛眼征—颅脑海绵状血管瘤常见的MRI影像表现
周边信号较高，中心信号低，呈所谓“牛眼征”
临床表现随部位而异，多以 癫痫、病灶出血、神经功能 障碍和头痛为主要临床表现。 因临床少见且无特异临床表 现，易出现误诊。
脑干海绵状血管瘤并出血
白质塌陷征—脑外肿瘤 边界比较清楚，瘤 灶邻近的脑实质被 挤压，推移出现所 谓“白质挤压征”， 或“白质塌陷征”。