高血压急症的急诊处理

药物选择及监测
（一般建议使用静脉短效降压药物）
血管扩张剂
（1）硝普钠
为直接血管扩张剂，能同时直接扩张动脉和静脉，尤其是扩张冠 状动脉，降低心脏前、后负荷，减少左室容量，减轻室壁压力，增加 每搏输出量，减少心肌耗氧量。
该药半衰期短，便于调整，可用于各种高血压急症。本药静脉滴 注后立即起效，停药后作用可维持1～10min。开始剂量为 0.5μg/kg/min，根据疗效逐渐以0.5μg/kg/min递增，通常维持剂量 3μg/kg/min ，极量10μg/kg/min ，如已达极量，若经10min降压效果 仍不理想，应考虑停药。
现指南多建议除急性脑卒中、肺水肿或主动脉夹层外，第 一小时平均动脉压下降≦25%，在随后的2-6小时，在严密 监测血压情况下，逐渐将血压下降至160/110mmHg,24-48小 时逐渐降至正常。应注意治疗过度可导致组织低灌注，从 而导致额外缺血损害。
对于高血压急症，理想降压药应具备以下特点：可静脉给 药、起效快、药物剂量便于调节、作用时间短、停药后消 失较快、耐受性好、不良反应小、对心率心排血量和脑血 流量影响不明显。
初始治疗
目前关于以多快的速度使升高的血压下降尚无定论，缺 乏大规模的临床依据，指南推荐非常有限。但已明确结论-快速降血压无临床获益。对于无临床症状的患者，一般建 议在数小时至数天的时间内将血压降低，以降低快速降压 带来的风险（如心肌梗死、卒中），或由于降压不理想或 降压过慢导致的不良心血管损害。
➢高血压亚急症多因服药依从性差和治疗不足所致， 应立即给予口服降压药即可控制血压。并需评估， 酌情处理。通常不需要留院观察。
值得注意，高血压急症和亚急症均合并慢性器官损害。区别两者唯 一标准是有无新近发生的急性进行性的严重的靶器官损害。血压升
高程度不能作为区分二者的标准。
正确理想高血压急症
1. 血压升高不能作为高血压急症诊断的唯一依据。 2. SBP>220或DBP>140mmHg时即可诊断为高血压急症。
高血压急症的急诊处理
山西省心血管病医院 魏首栋副主任医师
高血压急症
• 定义：
高血压急症是指血压突然显著升高(BP>180/120mmHg)，同时 伴有急性的靶器官损害和器官功能障碍甚至衰竭的表现。需 要住院监测和静脉给予降压药治疗。
高血压急症
➢ 高血压急症的并发症包括： 1. 高血压脑病 2. 颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血） 3. 脑梗死 4. 急性心力衰竭、肺水肿 5. 急性冠脉综合征、不稳定心绞痛、急性S-T抬 高心梗、急性非S-T抬高心梗 6. 主动脉夹层、动脉瘤 7. 子痫
2. 由于患者临床表现各异，因此治疗过程中首先对 具体情况进行详细评估。划分危险等级，以及制 定血压控制目标及临床措施。
3. 以及病史、体格检查、辅助检查、实验室检查为 依据。
高血压急症基础综合处理
① 院外及现场抢救 有条件应先现场给药，使血压下降后再送医院。 无条件静脉时可给予舌下口服降压药。
② 合理体位 一般床头抬高30至40°为宜，伴脑出血患者取侧卧位， 头偏一侧，以免误吸。伴急性左心衰竭、肺水肿取半卧位。
主要用于合并急性肺水肿及急性冠脉综合征的高血压 急症。有颅内高压、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、脑出 血或头颅外伤等患者禁用。常见不良反应包括头痛、眩晕、 皮肤潮红等。
药物选择及监测
钙离子通道拮抗剂 尼卡地平：
尼卡地平为强效、水溶性二氢吡啶类拮抗剂，降压有效性与 硝普钠近似，主要扩张中小动脉，降低心脏后负荷，对静脉的作 用小。
病情诊断及评估
✓
询问病史、用药史、病情控制情况，评价
是否合并高血压脑病、心功能不全、肾功能不全
高血压急症表现。
✓ 观察血压情况，四肢血管搏动，进行神经系
统检查及眼底检查，监查肝肾功能、X线检查、
ECG、CT、超声心动图等。
危险评估及个体化治疗
1. 发生高血压急症的患者基础条件不同，升高的血 压对患者的影响及损害程度也不同。
在通常剂量下不良反应轻微，有恶心、呕吐、肌肉颤动，而毒性 反应主要由氰化物中毒引起，滴注部位如药物外渗可引起局部皮肤和 组织反应。
药物选择及监测
（2）硝酸酯类制剂
常用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。主要扩张周围静脉， 同时具有扩张周围小动脉及冠状动脉的作用。
静脉滴注即刻起效，停药后数分钟作用消失。其作用 强度呈剂量相关性，开始时以5～10μg/min速率静脉滴注， 然后以每3～5min增加5～10μg/min的速率达到满意疗效， 极量通常为100μg/min，合并肺水肿者极量可至 200μg/min。
3. 需要关注已经或可压急症处理流程：
高血压急症的治疗原则
高血压急症患者应进入急诊抢救室或重症监护病房，持 续血压监测、查找和去除诱因。预防靶器官的进行性损 害，降低心血管事件及死亡率。 具体措施： 1. 持续监测生命体征。 2. 首先进行危险性评估和危险分层。 3. 确保靶器官血液供应。 4. 制定个体化治疗方案。 5. 充分衡量药物的安全性、有效性、可控制性、对靶器官 的保护性。 6. 应用基础综合处理。 7. 注意血压控制节奏和目标。
③ 监测 密切观察血压，其他生命体征及靶器官功能的变化，定期采 血监测内环境，及时调整用药。
④ 治疗 确诊患者应在急诊监护情况下给予治疗。以静脉给药为主， 逐步降压。如用药后血压仍高于理想血压，应考虑联合用药，及时 明确病因，予对症处理。
⑤ 辅助措施 把患者安置安静病室，做好解释工作，缓解患者情绪， 消除恐惧心理，酌情使用镇静药、止痛药物等对症处理。
高血压急诊诊断的注意事项
➢应注意血压水平的高低与急性靶器官损害程度 并非成正比，并发急性肺水肿、主动脉夹层动 脉瘤、心肌梗死等即使血压仅为中度升高，也 视为高血压急症。
高血压亚急症
➢高血压亚急症的临床特点为血压升高明显，急性 靶器官损害不明显。但患者可有头痛、胸闷、鼻 出血和烦躁不安因血压升高造成的不适症状。
具有高度血管选择性，对椎动脉、冠状动脉和末梢小动脉的 选择性远高于心肌，无明显负性肌力作用，在降压的同时能改善 心、脑等器官血流量，对缺血心肌具有保护作用。