精神障碍诊疗规范(2020 年版)-疾病焦虑障碍

精神障碍诊疗规范（2020 年版）-疾病焦虑障碍

一、概述

疾病焦虑障碍（illness anxiety disorder，IAD）是 DSM-5 引入的诊断，可以理解为其中包括了部分既往被诊断为疑病症（hypochondriasis）的患者以及部分既往被诊断为健康焦虑障碍（health anxiety disorder）的患者。

DSM-5 删除了疑病症的诊断，既往诊断为疑病症的患者几乎均可诊断为躯体症状障碍（躯体主诉突出）或疾病焦虑障碍（躯体主诉轻微或不存在）。在既往诊断为疑病症的患者中，可以归入 DSM-5 躯体症状障碍和疾病焦虑障碍诊断的患者比例分别约为 75%和25%。健康焦虑的定义为持续的、不切实际的担心或确信自己患有某种疾病。健康焦虑谱系一端是毫无症状，另一端是严重症状，如疾病焦虑障碍或疑病症。

疾病焦虑障碍患者通常会去综合医院各科室就诊，而不是到精神科就诊。

二、临床特征和评估

（一）临床特征

疾病焦虑的症状多种多样，当关于健康的先占观念引起有临床意义的痛苦或损害时，则考虑为一种疾病。暂时的健康焦虑先占观念并不是疾病焦虑障碍，如“医学生综合征”。中医学生可能会学到某种病时会短时间担心自己是否也有这种病。

疾病焦虑障碍的核心特征包括：①即使查体正常、检测结果阴性且医生再三保证，患者仍过分担心罹患某种严重躯体疾病，或坚持认为自己有严重躯体疾病；②几乎没有躯体症状（如果躯体症状明显，则诊断为躯体症状障碍）。

患者可能有关于以下内容的先占观念：①特定疾病（如癌症或HIV 感染）；②身体功能（如排便）；③功能的正常变化（如心率或血压的正常变化）；④模糊的躯体感觉（如“心脏无力”）。患者的担忧可能涉及一个或多个器官系统，并且关注的焦点可能逐渐从某一器官或疾病转向另一器官或疾病。

不同患者的自知力也各异；一些患者承认其对疾病属于过分恐惧，而另一些患者对自己的信念坚定不移。

对所恐惧的疾病的担忧往往成为患者生活的中心，其心理社会功能可能受损。关于疾病的先占观念通常导致医疗服务使用率高，医患关系信任度低，医患双方受挫感都高。

普通人群中有健康焦虑症状（持续的、不切实际地担心或确信自己有某种疾病）的个体比没有健康焦虑的个体更可能出现其他精神障碍，包括抑郁障碍、恶劣心境、双相障碍、场所恐惧症、惊恐障碍、社交焦虑障碍、广泛性焦虑障碍、创伤后应激障碍和强迫症。

（二）病程

基于疑病症和健康焦虑症状的研究，疾病焦虑障碍通常呈慢性且症

状有波动，压力大时症状可加重。

（三）评估

初始评估包括病史采集、体格检查和有重点的实验室检查。在诊断疾病焦虑障碍之前，临床医生需要评估患者有无其他躯体疾病，尤其应重视患者主诉，做到合理排除器质性疾病，以免因患者的焦虑色彩而忽视了患者的躯体问题，同时关注患者之所关注也是与患者建立医患关系的基础。

然后是精神疾病史采集和精神状态检查，应询问以下内容：①关于

存在严重躯体疾病的恐惧和信念；②什么样的躯体感觉会触发患者

的健康焦虑；③患者如何应对焦虑；④自知力程度，即患者是否认识到可能过分关注自己的健康；⑤当前恐惧出现的时间顺序，以及这些恐惧是急性还是慢性的；⑥严重疾病病史，尤其是童年期疾病；⑦当前和既往的医学评估和治疗；⑧患者与当前和既往医生的关系质量；

⑨精神科共病，如焦虑、抑郁和其他躯体症状障碍；⑩心理社会功能；

⑪严重疾病的家族史。

三、治疗原则

对疾病焦虑障碍的主要治疗目标是改善对健康恐惧的应对，而不是消除恐惧。治疗者需要关注医患关系，重视患者对疾病的关注和担忧，对患者痛苦共情和包容，并积极解释和安慰保证，协商合理的治疗目标。

在最初治疗疾病焦虑障碍时应遵循的一般原则包括安排定期就诊、认可患者的恐惧、评估和治疗可诊断的一般躯体问题、减少不必要检查和转诊、向患者保证可以排除严重的躯体问题、治疗精神障碍共病、改善患者心理社会功能。

若上述一般原则处理之后无改善，心理治疗是有效的。推荐认知行为治疗作为一线治疗。认知技术包括认知重构（例如纠正对健康的不良信念和对健康信息的选择性关注），减少对罹患重大疾病的先占观念；行为技术包括暴露治疗（例如对不适躯体体验的暴露治疗）、行为矫正（例如减少过度就医）。

如果心理治疗无效或不可及，推荐抗抑郁药治疗，通常使用 SSRI

（如氟西汀或帕罗西汀），SNRI 也合理选择。

对疾病焦虑障碍共病焦虑障碍或抑郁障碍的患者，以及因疾病焦虑障碍而功能严重受损的患者，推荐抗抑郁药治疗作为一线治疗。

四、多学科合作和随诊

疾病焦虑障碍的治疗和管理需要多学科合作。患者首诊多为治疗躯体疾病的科室，首诊医生需要及早识别患者的过度焦虑，解释安慰的同时进行必要的转诊和会诊。精神科医生可以对疾病识别、医患关系、心理干预和药物治疗给予指导。推荐组成多学科团队，不同专业需要保持沟通和治疗意见的一致。

患者需要定期随访，开始应由首诊医生或患者最为关注疾病专业的医生主要负责，或者多个专业共同随访，当患者自知力改善，能够认可精神科治疗后，可过渡到精神科为主的随诊，但对躯体疾病的必要随诊保持开放。