高钠血症

治疗
• 首先是尽可能去除病因或针对病因进行治 疗。如缺水应立即让患者饮水即可纠正高 钠血症。对于失水过多性和钠排泄障碍所 引起者则采取不同的方法治疗。
治疗
• 失水过多性高钠血症：除病因治疗外，主要是纠 正失水，失水量可按下列公式计算：
• 男性：缺水量=0.6 ×体重×[1-(正常血钠浓度 mmol/L)/(病人所测得的血钠浓度)]。
• 女性：缺水量=0.5×体重×[1-(正常血钠浓度 mmol/L)/(病人所测得的血钠浓度)]。
• 此公式内的体重是指发病前原来的体重。计算所 得的缺水量是粗略估计，不包括等渗液的欠缺、 每天生理需要补充的液体(每天约1500ml左右)和 继续丢失的液体在内。
治疗
• 如果不知道病人原来的体重，则可按下列 公式计算所需补充的水量：
临床表现
• 高血钠主要是由于血钠浓度过高造成的高渗状态， 使细胞内水份被析出，从而细胞失水，特别是脑 细胞失水，可造成一系列神经系统症状，发病越 快，症状越明显，与低钠血症一样，缓慢发生的 高钠血症症状一般相对为轻，这是由于脑细胞在 此时可以将细胞外Na+K+等转移到细胞内，同时 还能合成许多小分子的具有渗透性的物质，主要 为肌醇，谷氨酸，及谷氨酰胺等，它们可参与细 胞内渗透微粒组成，从而预防细胞过度失水而致 功能障碍。
临床表现
• 本病患者可能出现症状包括：乏力，头痛，易激 动兴奋等，可在较早期出现，而后逐步进展为震 颤，抽搐，以至昏迷甚至因脑组织不可逆转性损 害而死亡，合并颅内出血者可有定位症状，神经 系统检查可出现反射亢进，颈项强直，锥体束征 阳性等，不少病例腰椎穿刺脑脊液中有红细胞， 蛋白质量增多等，其它症状根据造成本症的基本 病变等情况而异，如由尿崩症引起者有明显多尿， 皮肤失水过多引起者则有发热，注射过多高张性 NaCl或NaHCO3引起者则有高血压，呼吸困难， 咳嗽等心衰症状。
鉴别诊断
• (二)肾性尿崩症 • 为遗传性疾病，临床表现与尿崩症相似，
患者多为男孩，出生后数月发病，此病注 射加压素后尿量不减，尿比重亦不增加， 血浆ADH浓度明显升高，可与垂体性尿崩 症相鉴别。
鉴别诊断
• (三)间质性肾炎及肾浓缩功能严重障碍 • 引起的病因众多，除肾盂肾炎外，药物(理
盐，去甲金霉素等)，低钾，高钙，尿路梗 阻，痛风等都可引起本病，表现高钠血症， 多尿，脱水，根据病史，肾功能检查及血 清电解质测定可鉴别诊断。
高钠血症的诊断和治疗
二附医院 ICU 赵建荣
高钠血症的定义
• 钠过多症又叫高钠血症，血清钠浓度 >145mmol/L为高钠血症。高钠血症必然合 并有血浆渗透压增高，故亦称高钠性高渗 综合征，高钠血症仅仅反映血清钠浓度增 高，而机体内钠的总量可增多、正常，也 可减少。常见于临床上输入氯化钠溶液过， 多以细胞外液增多为主发生的组织水肿， 肺水肿及心力衰竭。
预防护理
• 钠过多常并发于其它疾病，如烧伤，颅脑 损伤，COPD，肝移植，肾上腺皮质功能亢 进等等，因此在治疗这些疾病时应注意防 止电解质紊乱，对出现本病症状的患者应 及时进行处理，防止进一步发展而并发更 严重的疾病，早期一旦发现高血钠, 应立即 停用一切含钠液体, 改输注低渗液体;
预防护理
• 不能经口饮水者, 可留置胃管, 持续滴入温 开水, 以缓解高血钠, 并促进钠的排出; 积极 控制感染, 降温; 血糖监测, 积极控制血糖至 正常范围; 水肿期过后, 病情允许的情况下, 停用高渗利尿剂，多数患者经上述处理可 获较好效果，可以有效地防止疾病进一步 的发展。
治疗
• 对钠排泄障碍所致的高钠血症的治疗：主 要是排除体内过多的钠，可输5%葡萄糖液， 同时用排钠利尿药以增加排钠，可用呋塞 米(速尿)或依他尼酸钠(利尿酸钠)。这些利 尿药排水作用强于排钠，故使用时必须同 时补液。如果病人有肾功能衰竭，则可采 用血液或腹膜透析治疗。透析液以含高渗 葡萄糖为宜。同样应监测血钠下降速度， 以免下降过快而引起脑水肿。
• (五)特发性高钠血症 • 病因不明，临床少见，其诊断标准为：①
持续性高钠血症;②无明显脱水和口渴感;③ 禁饮时尿液变为高渗，说明机体仍有分泌 ADH的能力;④肾小管对ADH仍有反应，应 用加压素时可致水潴留，有入认为本病为 ADH释放“阀值升高”征症侯群。
检查方法
• (1)体格检查 高钠血症早期突出的症状是口 渴，重症患者由于脑细胞脱水而主要表现 为神经系统的症状，如烦躁，嗜睡，健反 射亢进，肌张力增高，后期出现抽搐惊厥 昏迷，查体时应注意患者神志表现和皮肤 脱水的症征，有无循环衰竭等等。
• 男性：所需补充水量=4×现有体重×欲降 低的钠量(mmol/L)。
• 女性：所需补充水量=3×现有体重×欲降 低的钠量(mmol/L)。
治疗
• 补充液体的溶液：首选等渗盐水与5%葡萄 糖液，按1/4∶3/4或1∶1比例混合配制。葡 萄糖进入体内后很快被代谢掉，故混合配 制的溶液相当于低渗溶液。也可选用0.45% 盐水或5%葡萄糖溶液。
鉴别诊断
• (四)糖尿病高渗性昏迷 • 多见于老年患者，发病前有轻度糖尿病甚
至不知有糖尿病，常因感染，应用利尿剂 或糖皮质激素等诱发，临床表现除有高钠 血症，脱水外主要为神经系统症状，如神 志不清，嗜睡，偏瘫，失语，抽搐等，易 与脑血管意外相混淆，本症应与渗透性利 尿剂所致的高钠血症鉴别。
鉴别诊断
检查方法
• (2)实验室检查 血钠浓度增高一般多在145 mmol / L以上，血浆渗透压也增高，要进行每 日尿量尿常规及尿相对密度的测定，肾功能的 检查包括尿素氮肌酐及尿的浓缩和稀释试验等， 对可疑有糖尿病原发性醛固酮症Cushing综合 征的患者还要进行有关内分泌功能的测定。
并发症
• 1，休克 • 2，心力衰竭 • 3，神经系统疾病
预后
• 如高钠原因未去除，患者仍输入高渗液体， 细胞内液的水分将继续进入细胞外，可导 致细胞功能的进一步损害，特别是脑细胞 功能，甚至发生器质性病变。
病因
(1)水摄入不足 见于水源断绝昏迷的患者，不 知饮水也无人帮助进水或疾病所致吞饮障 碍。
(2)水丢失过多 常见于尿崩症，渗透性利尿， 腹泻呕吐，尿浓缩功能障碍而水分补充不 足。
病因
• (3)钠排泄障碍 肾上腺皮质功能亢进患者钠排出减 少，常伴有血钠增高，钠排出减少，还见于此种 患者其释放ADH的能力并无障碍，只是释放ADH 的“渗透压阈值”提高了即当体内的渗透压增高 到比正常入更高的程度时，才释放ADH临床上称 此为“特发性高钠血症”。
• (4)钠输入过多 常见于注射NaHCO3，过多高渗性 NaCl输入等等，病者多伴有严重血容 • 又称垂体性尿崩症，是垂体后叶分泌ADH缺乏，
其发病原因不明，临床特征为烦渴，多饮，多尿 (日尿量可达5-10 L)，尿相对密度低(1.001一 1.005)，尿渗透压低(50～200mmol / L)，临床上 又分为特发性尿崩症和继发性尿崩症，后者是由 于下丘脑垂体的肿瘤，脑部创伤，手术，炎症引 起，当病变累及下丘脑口渴中枢而丧失口渴感时， 往往因不能及时补充水分，而致严重脱水，甚至 死亡，当怀疑尿崩症时，应行加压素试验及血浆 ADH测定以明确诊断，必要时应做头颅CT和X线 检查以排除垂体肿瘤。
治疗
补液途径：有经口饮入，不能自饮者可经鼻胃管 注入，一般用于轻症病人。此途径安全可靠。症 状较重特别是有中枢神经系统临床表现者则需采 取静脉途径。在采取静脉补液时应当注意的是： 补液速度不宜过快，并密切监测血钠浓度，以每 小时血钠浓度下降不超过0.5mmol/L为宜，以每 24小时下降10-12mmol/L为宜。否则会导致脑细 胞渗透压不平衡而引起脑水肿。