【典型病例】反复动脉源性残胃出血介入栓塞治疗1例

【典型病例】反复动脉源性残胃出血介入栓塞治疗1例

反复动脉源性残胃出血属于上消化道出血的少见类型，常规胃镜、CT检查不易发现具体出血位置，内科药物治疗无效，导致患者就医时间长、心理焦虑。介入放射诊疗技术对动脉源性上消化道出血具有明显优势，能够准确判定出血部位及病变性质，再给予出血动脉栓塞治疗，从而达到良好的临床效果。

1 临床资料

患者，女，73岁。入院10年前因十二指肠球部溃疡行胃大部分切除，术后反复出现黑便，多次住院治疗，予止血、输血等治疗可缓解。本次于2020年6月9日入院。入院查体：体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸21次/分，血压89/57 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，慢性病容，营养不良；双肺呼吸音稍粗，无干湿啰音，心界稍向左下扩大，心率88次/分，律齐，心音正常；中上腹见陈旧手术瘢痕，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

辅助检查：腹部CT增强检查提示胃大部分切除，吻合口未见明显狭窄，局部血管迂曲(图1)。胃镜、胶囊内镜提示残胃局部黏膜充血、水肿，未见明确血管破裂出血。血细胞检查：白细胞2.81×109 L-1,红细胞2.12×1012 L-1,血红蛋白 60.0 g/L,红细胞比容18.8%，中性粒细胞1.99×109 L-1,淋巴细胞0.57×109 L-1,嗜酸性粒细胞0.02×109 L-1。活化部分凝血活酶时间21.00 s，R-凝血因子活性3.9 min。大便隐血试验：颜色暗红色,隐血阳性。

图1 腹部CT增强检查

常规消毒铺巾，在局部浸润麻醉下经右侧股动脉穿刺成功，置入血管鞘，以5F RH导管、2.7F微导管分别插至腹腔干动脉、胃左动脉、胃十二指肠动脉、胃网膜左动脉及肠系膜上动脉行数字减影血管造影(DSA)检查，影像显示：胃右动脉、胃网膜右动脉未见明显显示，胃左动脉细小，胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉供应区域未见确切对比剂外渗征象；胃网膜左动脉增粗，其供应的胃肠吻合口区域局部分支走

向迂曲，可见少量斑点状对比剂外渗征象(图2)，提示该区域有出血。用2.7F微导管超选择性插至胃网膜左动脉远段，以适量聚乙烯醇微粒(大小560～710 μm)给予栓塞，复查DSA未见明确对比剂外渗(图3)。介入栓塞术后半年患者未见上消化道出血表现。

图2 超选择性胃网膜左动脉造影

图3 胃网膜左动脉远端分支栓塞后造影

2 讨论

上消化道出血是一种常见疾病，多由炎症、溃疡、门脉高压性食管胃底静脉破裂、肿瘤病变等所致，一般发病急，变化快，临床表现为腹痛、呕血、黑便、贫血、失血性休克等，病情严重可危及患者生命安全。

反复残胃出血在临床中少见，只占上消化道出血的一小部分。本例患者胃大部分切除术后反复上消化道出血，其原因为：(1)毕氏Ⅱ式手术改变了胃十二指肠正常解剖和功能，导致胃酸水平降低、十二指肠液反流，有利于细菌过度生长[1]，容易使残胃及吻合口炎性充血水肿、糜烂；(2)患者年龄较大，微循环功能下降，残胃及吻合口区黏膜易出现慢性缺血、缺氧，出血病灶修复较缓慢，甚至不能彻底恢复至正常状态；(3)患者不合理饮食，粗糙食物对吻合口黏膜刺激较大，可能导致再次出血。

上消化道出血的具体部位及性质常需要靠胃镜、CT检查来明确。胃镜检查直观，发现出血灶可直接在内镜下止血。CT检查主要排除肿瘤性病变，其中螺旋CT血管成像可以显示正常血管走向、解剖变异及有无血管畸形[2]。DSA检查可在单位时间内获取大量图像，并且对病变区血管进行动态观察，有利于实时判断造影剂外溢、聚集等异常表现，尤其对动脉源性上消化道出血具有明显优势，能够快速明确出血部位与出血病变性质[3-4]。本例患者多次内镜检查未见明确出血灶，CT检查未发现肿块及血管畸形，DSA检查明确了具体出血位置为胃网膜左动脉远端局部分支破裂，为下一步介入栓塞治疗提供了依据。

上消化道动脉源性出血的治疗方法较多，少量出血时采取内科药物治疗，常用凝血酶与奥美拉唑联合治疗可以得到确切临床效果[5-6]；

中至大量出血时除药物治疗外可在内镜下止血，危急时刻行外科手术治疗；对内镜下止血失败又不能耐受外科手术者则选择介入治疗。介入动脉栓塞治疗具有微创、高效、安全、并发症少、恢复期短、可重复性强及不破坏原解剖结构等特点，对动脉源性上消化道出血疗效肯定[7-11]。通过DSA检查明确上消化道具体出血部位，以微导管超选择性插至靶血管，给予微弹簧圈、明胶海绵颗粒或聚乙烯醇颗粒栓塞，从而达到快速止血的目的。同时，上消化道具有丰富的血管和大量的侧支循环，胃壁内部吻合较为丰富，因此，栓塞出血动脉后很少发生管壁坏死的情况[12]。本例患者胃网膜左动脉代偿性供应残胃，其末梢分支局部破裂出血，给予聚乙烯醇颗粒栓塞后出血停止，取得了满意的临床效果。

综上所述，介入诊疗技术对反复动脉源性上消化道出血(尤其残胃出血)的诊断价值较大，治疗效果好，值得临床推广应用。

参考文献：略

来源：现代医药卫生