一例门脉高压引起的急性消化道出血病例分享
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安全的血管活性药物联合内镜治疗是静脉曲张出血治疗 的金标准。
中国医师协会急诊医师分会.急性上消化道出血急诊诊治专家共识.中国急救医学2011,３0(４)289-293.
内镜治疗时机目前尚未达成统一
入院后尽快做（如12 小时内），如果确诊 为EVB则一定要做
AASLD食管胃 底静脉曲张出 血防治指南
入院诊断
1.乙肝肝硬化 失代偿期 C-P评分11分 2.上消化道出血 3.肝性脑病II期 4.低容量性休克 5.酸碱失衡及电解质代谢失常（失代偿代酸合并低钠高 氯低钙血症） 6.贫血 7.脾切断流术后
急性静脉曲张出血的推荐治疗措施
疑似静脉曲张出血
立即使用血管活性药物 抗生素早期开始，维持5-7天
➢ 尽管专家们一致认为对急性上消化道大出血的患者应
当尽快完成内镜检查，而且药物与内镜联合治疗是目
前首选的治疗方式，但是由于各个医院的运行方式和
条件不同，能够完成急诊内镜检查的时间尚不能完全
统一。
中国医师协会急诊医师分会.急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识[J] . 中国急救医学, 2015,35(10)：865-873.
识
APASL急性静 脉曲张出血诊 断与治疗指南
门静脉高压症食管胃曲 张静脉破裂出血治疗技
术规范专家共识
出血48小时内
在进行复苏的情况下尽 快，最好在入院后6小时内
出血48小时内
Baveno VI 门脉高压诊 断和治疗共
识
出血12小时内
内镜检查治疗的时机
➢ 对有高危征象的患者，应在12h内进行急诊内镜检查。 对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者，应在住院后12h 内行急诊内镜检查 。
① ICU、麻醉科、内镜中心各司其职，ICU负责术前的 抢救复苏和术后各个重要脏器的保护，病情恢复；
② 麻醉科负责保护术中患者呼吸循环功能的相对稳定及 患者安全；
③ 内镜中心负责内镜的检查和治疗。 ④ 检验科、输血科等平时与ICU的配合密切程度要优于
内镜中心。
术中情况
我们所面对的….
我们这样做
入院化验
➢ 血常规：WBC 8.8 ×109/L、PLT 205.0 ×109/L、HGB 60 g/L、 NE％ 51.4 %。
➢ 肝肾功：
ALT 17 U/L、AST 20 U/L、ALKP 83 U/L、GGT 14 U/L、 ALB 23.0 g/L、TBIL 15.0 umol/L Bun 4.90 mmol/L Cr 101.0 umol/L LDH 437 U/L PCT <0.1 ng/ml
• EcV患者有诊断困难、出血量大、止血困难和预后差 等特点，其再出血率和死亡率均可高达 40.0%。
COELHO-PRABHU N, BARON T H, KAMATH P S. Endoscopic band ligation of rectal varices: a case series[J]. Endoscopy, 2010,42(2): 173-176.
早期和目前EcV区别
• 这两个时期的定义主要的区别是 ：早期的EV的定义包 括了胃部的异常静脉曲张，即 IGV2 ；而目前的定义把 IGV2 剔除。
• 目前认为，EcV 包括十二指肠静脉曲张（duodenal varices，DV）、直肠静脉曲张（rectal varices，RV ）、结肠静脉曲张（colonic varices，CV）、吻合口 静脉曲张、小肠静脉曲张、胆管静脉曲张和腹膜后静脉 曲张等。EcV 占所有静脉曲张出血的 1.0% ～ 5.0%。
病史
➢ 此次患者3天前再次呕血伴黑便，量约800ml，就诊于 通辽市传染病院，给予止血及输血治疗后效果欠佳并 出现意识障碍。为进一步治疗由120转入我院。
➢ 既往史：否认慢性疾病史,否认其他传染病史。有手术 史及输血史。
➢ 个人史：出生于本地，有吸烟史，无饮酒史。
体格检查
• 查体：T：36.5℃，P114次/分，R25次/分，BP 85/60mmHg，SPO2 93%，神志恍惚，躁动不安， 贫血貌，见肝掌及蜘蛛痣，双肺呼吸音清，心律齐， 各瓣膜听诊区无杂音，腹软，肝未及，无压痛及反跳 痛，肠鸣音8次/分，四肢末梢凉，扑翼样震颤不配合 。
胃镜治疗
➢ 3月2日胃镜诊断意见：胃食管静脉曲张破溃出血急 诊胃镜套扎治疗、门脉高压性胃病、胃潴留。
疗效评价
3月3日神志转清，脱机拔管
血常规：HGB75g/L WBC 9.6╳109/L血氨
69umol/L
肝功能：ALT 16 U/L 、ALB 23.0 g/L、TBIL
15.0 umol/L 动脉乳酸LAC：1.22mmol/L
-首选用药：特利加压素和诊为静脉曲张出血
条件允许时，24h 内进行内镜治疗
EVL（不能进行套扎则使用硬化疗法）
- ICU，经验丰富的工作人员 - 谨慎恢复血容量 - 保守的输血策略 - 大量出血用气囊填塞
出血控制
维持血管活性药物治疗(2-5天)
早期预防再出血 （β受体阻滞剂±套扎）
No of studies
Design Terlipressin Placebo
Walker et al.1986 Freeman et al. 1989 Soderlund et al. 1990
RCT
9/71 (12.7%)
23/70 (32.9%)
RR(95%CI) Quality
RR 0.39 MODERAT (0.19 to 0.78) E
80
70
60
60
50
40
30
20
10
0 3月2日
HGB（g/L）
75 60
3月3日
3月4日 HB
56 3月5日
面临的问题
➢ 1、是上消化道出血，还是下消化道出血？
入院呕血及黑便，目前无呕血排暗红色血便
➢ 2、出血原因是什么呢？
套扎器脱落？新发的食管胃静脉曲张出血?异位静脉曲 张破裂？血管畸形动脉出血？
无发热、无呼吸困难、排少量黑便
病情演变
➢ 03月04日夜间，患者再次排暗红色血便多次及血压 下降。最低BP 75/53mmHg, P105次/分 复查动脉乳 酸上升LAC3.2mmol/L
➢ 给予液体复苏及输注红细胞悬液，HGB仍有下降，加 用升压药（去甲肾上腺素）
➢ 诊断：低容量性休克
血红蛋白计数变化
二次尝试内镜治疗 否
出血控制
是
否
TIPS（或者手术门体分流
术）
特利加压素显著降低 6周或更短期患者的死亡率
NICE指南更严格，针对静脉曲张出血仅选择8项RCT及1项meta进行分析
其中有3项与安慰剂比较死亡率、最初止血失败率的临床研究
Mortality (within 6 weeks or less)
Roberto de Franchis, On behalf of the Baveno V Faculty.Revising consensus in portal hypertension:report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension.Journal of hepatology.2010,53(4): 762-768.
食管静脉曲张（伴红色征）
胃底静脉曲张
肝硬化/肝衰竭并发症
脑水肿
肝肺综合征
出血
急性肾损伤及 肝肾综合征
低钠血症及 顽固性腹水
肝性脑病 感染
病史
赵xx 男 51岁。2019年03月02日入院 主诉：间断呕血、排黑便7年，加重伴意识障碍3天。 现病史：该患者于7年前出现呕血伴黑便，就诊于通辽市
医院诊断“上消化道出血，乙肝肝硬化”，开始口服 “恩替卡韦”抗病毒治疗，次年再次出现呕血，于北 京302医院行脾切断流术。3年前再次出现呕血，间断 当地医院保肝对症治疗。
入院后尽快做 （12小时内）
Baveno V 门脉高压诊 断和治疗共
识
病情不稳定的严重患者 在复苏后立刻进行，其 他患者入院24小时内
NICE英国上 消化道出血 防治指南
出血24小时内
BSG英国肝硬 化患者静脉曲 张出血管理指
南
2007
2008
2010
2011 2012
2013 2015
中华医学会消化病学会 肝硬化门静脉高压食管 胃静脉曲张出血防治共
入ICU后治疗
1.重症监护，禁食水，开放保护气道 2.特利加压素联合生长抑素降门脉压力，保肝，抗生素
抗感染，抑酸，营养支持 3.预约血制品输注 4.预约胃镜室及麻醉科,拟行急诊内镜止血，完善术前相
关检查（内镜下套扎术）
多学科协作治疗模式的设想
以ICU为平台多学科协作抢救肝硬化上消化道大 出血合并失血性休克的模式建立优点
支受阻而不确定的侧支如十二指肠 、结肠部位静脉侧 支也可开放 ; ② 手术造成的肠管与腹壁或其他结构的黏连中可以形成 从门静脉到体静脉引流的侧支
消化道静脉曲张分类（内镜）
• 消化道内静脉曲张可大致分为食管静脉曲张（ esophageal varices，EV）、胃静脉曲张（ gastricvarices，GV）和异位静脉曲张（ectopic varices，EcV）。目前关于 EcV 的研究非常有限。
➢ 3、对于再次消化道出血如何处置？
查明原因——胃肠镜？增强CT?血管造影？开腹探查？ 针对治疗——1、胃肠镜2、血管介入3、外科手术
胃肠镜检查（3月5日）
增强CT：腹部(3月7日)
异位静脉曲张机制
① 门脉高压 : 门静脉和腔静脉间侧支在门脉压力升高后开放 , 血流
量增加 ,形成静脉曲张 ; 在肝外门静脉梗阻导致的门脉高压中 ,固定的门体侧
病因明确之前，可 经验性联合用药
静脉应用生长抑素
＋质子泵抑制剂（PPI）
上消化道大出血 及高度怀疑静脉 曲张性出血时
以上基础上联用
血管加压素＋抗生素
明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案
概念—控制出血失败
➢ 控制出血失败的定义和标准 ➢ 失败定义为死亡或需要改变治疗，具有以下标准之一：
a. 在开始具体的药物治疗或内镜治疗后≥2 h，出现呕 吐新鲜血液或鼻胃管吸出超过100 ml新鲜血液； b. 发生失血性休克； c. 未输血情况下，在任意24 h期间，血红蛋白下降3 g (红细胞压积降低≈9%)，
血氨 121 umol/L ➢ PT20.30 秒、PTA 42.50 % 、D-Dimer 4.92 mg/l。 ➢ 动脉血气：PH 7.305 PO2 65mmHg PCO2 38mmHg HCO3-
18.9mmol/L BE -7 mmol/L SaO2 95% Lac 3.72mmol/L
床旁胸片（3月2日）
Acute upper gastrointestinal bleeding Management.Clinical Guideline Methods, evidence and recommendations.June 2012
药物治疗选择
药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段
病情危重患者， 特别是初次发 病，既往病史不 详患者
条条静脉通门脉 多科协作是绝招
---消化道出血病例分享
沈阳市第六人民医院ICU 陶乔楠
概述
➢ 肝硬化门静脉高压并发食管胃静脉曲张破裂出血（ esophageal gastric variceal bleeding，EVB） 是临 床常见的危急症之一。
➢ 尽管近 10 年来药物及内镜治疗成绩显著，但其 6 周内 病死率达15％ ～20％，肝功能 Child - Pugh C 级合 并 EVB 患者病死率高达 30％ ～40％。
异位静脉曲张 （EcV）
• EcV 早期定义为除食管贲门区域以外，腹部任何部位 大的门 - 体侧支循环形成均属异位静脉曲张 。
• 目前 EcV 定义为除了食管和胃静脉曲张之外，位于肠 系膜血管床的任何位置的门 - 体侧支循环的形成均为 EcV。
HENRY Z H, CALDWELL S H. Management of bleeding ectopicvarices[J]. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2017, 19(2):101-107
Failure to achieve initial haemostasis
Walker et al.1986 Freeman et al. 1989 Soderlund et al. 1990
RCT
14/71 (19.7%)
34/70 (48.6%)
RR 0.41 (0.25 to 0.69)
MODERATE
中国医师协会急诊医师分会.急性上消化道出血急诊诊治专家共识.中国急救医学2011,３0(４)289-293.
内镜治疗时机目前尚未达成统一
入院后尽快做（如12 小时内），如果确诊 为EVB则一定要做
AASLD食管胃 底静脉曲张出 血防治指南
入院诊断
1.乙肝肝硬化 失代偿期 C-P评分11分 2.上消化道出血 3.肝性脑病II期 4.低容量性休克 5.酸碱失衡及电解质代谢失常（失代偿代酸合并低钠高 氯低钙血症） 6.贫血 7.脾切断流术后
急性静脉曲张出血的推荐治疗措施
疑似静脉曲张出血
立即使用血管活性药物 抗生素早期开始，维持5-7天
➢ 尽管专家们一致认为对急性上消化道大出血的患者应
当尽快完成内镜检查，而且药物与内镜联合治疗是目
前首选的治疗方式，但是由于各个医院的运行方式和
条件不同，能够完成急诊内镜检查的时间尚不能完全
统一。
中国医师协会急诊医师分会.急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识[J] . 中国急救医学, 2015,35(10)：865-873.
识
APASL急性静 脉曲张出血诊 断与治疗指南
门静脉高压症食管胃曲 张静脉破裂出血治疗技
术规范专家共识
出血48小时内
在进行复苏的情况下尽 快，最好在入院后6小时内
出血48小时内
Baveno VI 门脉高压诊 断和治疗共
识
出血12小时内
内镜检查治疗的时机
➢ 对有高危征象的患者，应在12h内进行急诊内镜检查。 对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者，应在住院后12h 内行急诊内镜检查 。
① ICU、麻醉科、内镜中心各司其职，ICU负责术前的 抢救复苏和术后各个重要脏器的保护，病情恢复；
② 麻醉科负责保护术中患者呼吸循环功能的相对稳定及 患者安全；
③ 内镜中心负责内镜的检查和治疗。 ④ 检验科、输血科等平时与ICU的配合密切程度要优于
内镜中心。
术中情况
我们所面对的….
我们这样做
入院化验
➢ 血常规：WBC 8.8 ×109/L、PLT 205.0 ×109/L、HGB 60 g/L、 NE％ 51.4 %。
➢ 肝肾功：
ALT 17 U/L、AST 20 U/L、ALKP 83 U/L、GGT 14 U/L、 ALB 23.0 g/L、TBIL 15.0 umol/L Bun 4.90 mmol/L Cr 101.0 umol/L LDH 437 U/L PCT <0.1 ng/ml
• EcV患者有诊断困难、出血量大、止血困难和预后差 等特点，其再出血率和死亡率均可高达 40.0%。
COELHO-PRABHU N, BARON T H, KAMATH P S. Endoscopic band ligation of rectal varices: a case series[J]. Endoscopy, 2010,42(2): 173-176.
早期和目前EcV区别
• 这两个时期的定义主要的区别是 ：早期的EV的定义包 括了胃部的异常静脉曲张，即 IGV2 ；而目前的定义把 IGV2 剔除。
• 目前认为，EcV 包括十二指肠静脉曲张（duodenal varices，DV）、直肠静脉曲张（rectal varices，RV ）、结肠静脉曲张（colonic varices，CV）、吻合口 静脉曲张、小肠静脉曲张、胆管静脉曲张和腹膜后静脉 曲张等。EcV 占所有静脉曲张出血的 1.0% ～ 5.0%。
病史
➢ 此次患者3天前再次呕血伴黑便，量约800ml，就诊于 通辽市传染病院，给予止血及输血治疗后效果欠佳并 出现意识障碍。为进一步治疗由120转入我院。
➢ 既往史：否认慢性疾病史,否认其他传染病史。有手术 史及输血史。
➢ 个人史：出生于本地，有吸烟史，无饮酒史。
体格检查
• 查体：T：36.5℃，P114次/分，R25次/分，BP 85/60mmHg，SPO2 93%，神志恍惚，躁动不安， 贫血貌，见肝掌及蜘蛛痣，双肺呼吸音清，心律齐， 各瓣膜听诊区无杂音，腹软，肝未及，无压痛及反跳 痛，肠鸣音8次/分，四肢末梢凉，扑翼样震颤不配合 。
胃镜治疗
➢ 3月2日胃镜诊断意见：胃食管静脉曲张破溃出血急 诊胃镜套扎治疗、门脉高压性胃病、胃潴留。
疗效评价
3月3日神志转清，脱机拔管
血常规：HGB75g/L WBC 9.6╳109/L血氨
69umol/L
肝功能：ALT 16 U/L 、ALB 23.0 g/L、TBIL
15.0 umol/L 动脉乳酸LAC：1.22mmol/L
-首选用药：特利加压素和诊为静脉曲张出血
条件允许时，24h 内进行内镜治疗
EVL（不能进行套扎则使用硬化疗法）
- ICU，经验丰富的工作人员 - 谨慎恢复血容量 - 保守的输血策略 - 大量出血用气囊填塞
出血控制
维持血管活性药物治疗(2-5天)
早期预防再出血 （β受体阻滞剂±套扎）
No of studies
Design Terlipressin Placebo
Walker et al.1986 Freeman et al. 1989 Soderlund et al. 1990
RCT
9/71 (12.7%)
23/70 (32.9%)
RR(95%CI) Quality
RR 0.39 MODERAT (0.19 to 0.78) E
80
70
60
60
50
40
30
20
10
0 3月2日
HGB（g/L）
75 60
3月3日
3月4日 HB
56 3月5日
面临的问题
➢ 1、是上消化道出血，还是下消化道出血？
入院呕血及黑便，目前无呕血排暗红色血便
➢ 2、出血原因是什么呢？
套扎器脱落？新发的食管胃静脉曲张出血?异位静脉曲 张破裂？血管畸形动脉出血？
无发热、无呼吸困难、排少量黑便
病情演变
➢ 03月04日夜间，患者再次排暗红色血便多次及血压 下降。最低BP 75/53mmHg, P105次/分 复查动脉乳 酸上升LAC3.2mmol/L
➢ 给予液体复苏及输注红细胞悬液，HGB仍有下降，加 用升压药（去甲肾上腺素）
➢ 诊断：低容量性休克
血红蛋白计数变化
二次尝试内镜治疗 否
出血控制
是
否
TIPS（或者手术门体分流
术）
特利加压素显著降低 6周或更短期患者的死亡率
NICE指南更严格，针对静脉曲张出血仅选择8项RCT及1项meta进行分析
其中有3项与安慰剂比较死亡率、最初止血失败率的临床研究
Mortality (within 6 weeks or less)
Roberto de Franchis, On behalf of the Baveno V Faculty.Revising consensus in portal hypertension:report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension.Journal of hepatology.2010,53(4): 762-768.
食管静脉曲张（伴红色征）
胃底静脉曲张
肝硬化/肝衰竭并发症
脑水肿
肝肺综合征
出血
急性肾损伤及 肝肾综合征
低钠血症及 顽固性腹水
肝性脑病 感染
病史
赵xx 男 51岁。2019年03月02日入院 主诉：间断呕血、排黑便7年，加重伴意识障碍3天。 现病史：该患者于7年前出现呕血伴黑便，就诊于通辽市
医院诊断“上消化道出血，乙肝肝硬化”，开始口服 “恩替卡韦”抗病毒治疗，次年再次出现呕血，于北 京302医院行脾切断流术。3年前再次出现呕血，间断 当地医院保肝对症治疗。
入院后尽快做 （12小时内）
Baveno V 门脉高压诊 断和治疗共
识
病情不稳定的严重患者 在复苏后立刻进行，其 他患者入院24小时内
NICE英国上 消化道出血 防治指南
出血24小时内
BSG英国肝硬 化患者静脉曲 张出血管理指
南
2007
2008
2010
2011 2012
2013 2015
中华医学会消化病学会 肝硬化门静脉高压食管 胃静脉曲张出血防治共
入ICU后治疗
1.重症监护，禁食水，开放保护气道 2.特利加压素联合生长抑素降门脉压力，保肝，抗生素
抗感染，抑酸，营养支持 3.预约血制品输注 4.预约胃镜室及麻醉科,拟行急诊内镜止血，完善术前相
关检查（内镜下套扎术）
多学科协作治疗模式的设想
以ICU为平台多学科协作抢救肝硬化上消化道大 出血合并失血性休克的模式建立优点
支受阻而不确定的侧支如十二指肠 、结肠部位静脉侧 支也可开放 ; ② 手术造成的肠管与腹壁或其他结构的黏连中可以形成 从门静脉到体静脉引流的侧支
消化道静脉曲张分类（内镜）
• 消化道内静脉曲张可大致分为食管静脉曲张（ esophageal varices，EV）、胃静脉曲张（ gastricvarices，GV）和异位静脉曲张（ectopic varices，EcV）。目前关于 EcV 的研究非常有限。
➢ 3、对于再次消化道出血如何处置？
查明原因——胃肠镜？增强CT?血管造影？开腹探查？ 针对治疗——1、胃肠镜2、血管介入3、外科手术
胃肠镜检查（3月5日）
增强CT：腹部(3月7日)
异位静脉曲张机制
① 门脉高压 : 门静脉和腔静脉间侧支在门脉压力升高后开放 , 血流
量增加 ,形成静脉曲张 ; 在肝外门静脉梗阻导致的门脉高压中 ,固定的门体侧
病因明确之前，可 经验性联合用药
静脉应用生长抑素
＋质子泵抑制剂（PPI）
上消化道大出血 及高度怀疑静脉 曲张性出血时
以上基础上联用
血管加压素＋抗生素
明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案
概念—控制出血失败
➢ 控制出血失败的定义和标准 ➢ 失败定义为死亡或需要改变治疗，具有以下标准之一：
a. 在开始具体的药物治疗或内镜治疗后≥2 h，出现呕 吐新鲜血液或鼻胃管吸出超过100 ml新鲜血液； b. 发生失血性休克； c. 未输血情况下，在任意24 h期间，血红蛋白下降3 g (红细胞压积降低≈9%)，
血氨 121 umol/L ➢ PT20.30 秒、PTA 42.50 % 、D-Dimer 4.92 mg/l。 ➢ 动脉血气：PH 7.305 PO2 65mmHg PCO2 38mmHg HCO3-
18.9mmol/L BE -7 mmol/L SaO2 95% Lac 3.72mmol/L
床旁胸片（3月2日）
Acute upper gastrointestinal bleeding Management.Clinical Guideline Methods, evidence and recommendations.June 2012
药物治疗选择
药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段
病情危重患者， 特别是初次发 病，既往病史不 详患者
条条静脉通门脉 多科协作是绝招
---消化道出血病例分享
沈阳市第六人民医院ICU 陶乔楠
概述
➢ 肝硬化门静脉高压并发食管胃静脉曲张破裂出血（ esophageal gastric variceal bleeding，EVB） 是临 床常见的危急症之一。
➢ 尽管近 10 年来药物及内镜治疗成绩显著，但其 6 周内 病死率达15％ ～20％，肝功能 Child - Pugh C 级合 并 EVB 患者病死率高达 30％ ～40％。
异位静脉曲张 （EcV）
• EcV 早期定义为除食管贲门区域以外，腹部任何部位 大的门 - 体侧支循环形成均属异位静脉曲张 。
• 目前 EcV 定义为除了食管和胃静脉曲张之外，位于肠 系膜血管床的任何位置的门 - 体侧支循环的形成均为 EcV。
HENRY Z H, CALDWELL S H. Management of bleeding ectopicvarices[J]. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2017, 19(2):101-107
Failure to achieve initial haemostasis
Walker et al.1986 Freeman et al. 1989 Soderlund et al. 1990
RCT
14/71 (19.7%)
34/70 (48.6%)
RR 0.41 (0.25 to 0.69)
MODERATE