危险因素PPT医学课件
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
22
Weber MA, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2013 Dec 17. doi: 10.1111/jch.12237.
另一权威指南——2013 ESH/ESC 高血压指南理念不同 强调总体心血管风险是治疗决策的基础
• 无症状高血压患者，不伴CVD、CKD或糖尿病，采用SCORE模型评估总体心血管风险是 最基本的要求 (I B)
≥ 60 岁 < 150/90 mmHg ( A ) < 60岁 < 140/90 mmHg ( E ) DM, CKD < 140/90 mmHg (B)
一般人群，DM： ACEI , ARB , CCB , 利尿剂
黑人： CCB， 利尿剂 非黑人： ACEI , ARB , CCB , 利尿剂
CKD：ACEI , ARB
_
_
√ (HOT)
√ (HOT)
糖尿病亚组* <80 vs <90
√ (ABCD高血压 亚组)
×(HOT、UKPDS)
_
_
_
_
√：支持； ×：不支持 - ：未讨论 注： *糖尿病亚组：SBP为130-139mmHg或DBP为80-89mmHg或高血压患者
同为美国指南，2013年12月17日发布的ASH/ISH社区高血压 指南虽关注心血管危险因素，但也侧重于血压本身的管理
1. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497
2. Weber MA, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2013 Dec 17. doi: 10.1111/jch.12237.
3. European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151
and
＜110
173
91
JATOS
≥ 160
and
＜120
171
89
﹡在 SCOPE试验中， 50％ 的患者预先服用低剂量的噻嗪类药物
European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151
JNC8委员会对老年患者抗高血压治疗RCT的回顾结果
岁, mmHg
≥60，≥160 启 动 降 ≥80，≥160 压
60-79，≥160
≥60，<150
目 ≥80，<150 标 值
60-79，<150
≥65，<140
全因死亡
√ (HYVET)
√ (HYVET) × (Syst-eur，SHEP) √ (Syst-China)
√ (HYVET)
√ (HYVET)
× (Syst-eur，SHEP)
• 2010中国高血压指南强调以总体心血管风险为导向决定治疗策略，与2013ESH/ESC的理 念更相近
我国高血压管理临床实践
结合最新循证，从我国高血压人群特点出发， 重视高血压危险因素管理
中国高血压防治指南（2010年修订版）
郭航远. 中国全科医学. 2012, 15: 114-119.
25
我国高血压患病率持续攀升
2010
2011NICE高血压指南
2007
2009
2010版中国高血压防治指南
2009ESH/ESC指南再评价
2007ESH/ESC欧洲高血压指南
3
• 2013指南年，众说纷纭 • 实事求是，我国应重视高血压危险因素管理 • 全面管理高血压患者的危险因素
4
聚焦2013高血压领域：指南更新，重磅来袭！
≥ 60 岁 < 150/90 mmHg ( A )
< 60岁 < 140/90 mmHg ( E )
DM, CKD < 140/90 mmHg (B)
14
JNC8委员会对年龄≥18岁合并CKD患者 抗高血压治疗RCT的回顾结果
岁，mmHg
GFR
ESRD
心脑血管事件
死亡
＜70 (CKD亚组)
<130/80 vs
• “JNC系列指南的“主办方”——美国国家心肺及血液研究所
JAMA杂志主编
（NHLBI）却在最后时刻退出指南制定工作，这也让JNC8的发布
Howard Bauchner 更具有了戏剧的色彩”
7
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497
JNC8
美国指南
ASH/ISH社区高血压指南
欧洲指南
2013 ESH/ESC 高血压指南
侧重血压本身的管理
侧重总体心血 管风险
我国高血压管理临床实践该何去何从？
强调回归血压本身，基 于种族、年龄、血压水 平、糖尿病和CKD等伴
发情况决定治疗策略
虽关注心血管危险 因素，但也侧重于
血压本身的管理
建议根据初始的总体心血 管风险决定治疗策略
-
-
-
-
-
×
×
×
(JATOS 、 VALISH) (JATOS 、 VALISH) (JATOS、VALISH)
√：支持； ×：不支持 - ：未讨论
Supplement to 2014 JNC8
JNC 8：聚焦3项高血压管理的核心问题
2 降压目标值？
对成人高血压患者，是否药物降压到 某一特定目标可改善预后？
11
目前老年人抗高血压治疗试验中的 基线血压均≥160mmHg
试验
SBP (mmHg)
BP 标准
DBP (mmHg)
随机平均血压
SBP (mmHg)
DBP (mmHg)
EWPHE
160-239
or
90-119
183
101
Coope/Warrender
＞170
or
＞105
196
99
SHEP
≥ 160
治疗目标 管理血压并处理其他确定的心血管危险 因素，包括脂质异常、糖耐量受损或糖尿病、
肥胖和吸烟等
药物治疗 起始治疗：患者在生活方式改变后血压仍不
达标应开始药物治疗。高血压第二阶段患者 诊断后，不需等待看改善生活方式的效果， 而应立即开始药物治疗，通常选用两药联合。
其他心血管危险因素存在也应该尽早开 始药物治疗
1. Supplement to 2014 JNC8 2. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497
JNC8委员会对年龄≥18岁合并糖尿病患者 抗高血压治疗RCT的回顾结果
岁，mmHg
全因死亡
糖尿病相关 终点或死亡
心衰
卒中
JNC 8：聚焦3项高血压管理的核心问题
1
起始降压 阈值？
2
降压 目标值？
3 药物差异？
对成人高血压患者， 是否在某一特定血压 阈值起始药物降压可 改善预后？
对成人高血压患者， 是否药物降压到某一 特定目标可改善预后？
对成人高血压患者， 是否不同种类降压药 物对特定终点的获益 风险比有所差异？
≥ 60 岁 >150/90 mmHg ( A ) < 60岁 > 140/90 mmHg ( E ) DM, CKD > 140/90 mmHg (B)
2013ESH/ESC 欧洲高血压指南
2013AHA/ACC/CD C高血压管理科学申明
2013 ASH/ISH 美国社区高血压管 理临床实践指南
2013 JNC8 online
美国高血压指南
透过指南的更新，可以看出进行高血压管理是趋势及精髓！
5
指南的核心
寻找最佳的有效的血压管理途径 血压控制的目标 最佳及最合理的方案 综合危险风险的管理和控制
调查当年全国估计患病 年龄标化患病率（诊断标准统一采用1979～1980年标准，标准人口统一采用1964年全国人 口，对象均为15岁以上年龄）
中国心血管病报告. 2012/卫生部心血管病防治研究中心编著.-北京：中国大百科全书出版社，2013 27
绝大多数高血压患者合并危险因素 我国患者境况更危险
每项研究均经过评估表格进行全面分级评定 并对证据做出高中低3个等级评级
10
JNC 8：聚焦3项高血压管理的核心问题
1 起始降压阈值？
对成人高血压患者，是否在某一特定血压阈值起 始药物降压可改善预后？
≥ 60 岁 >150/90 mmHg ( A ) < 60岁 > 140/90 mmHg ( E ) DM, CKD > 140/90 mmHg (B)
9
JNC 8：以随机对照研究（RCT）为核心
JNC8 严格依据RCT作为推荐基础
成人高血压患者 样本量≥100例 随访期≥1年 设置如下终点包括如下之一
• 全因死亡、CVD死亡、CKD死亡 • MI、心衰、心衰入院、卒中 • 冠脉和其他血运重建 • 终末期肾病、GFR减半、肌酐倍增
• 证据显示靶器官损害可独立于SCORE评分独立预测心血管死亡，因此高血压患者，特别 是中危患者应考虑检查靶器官损害 (IIa B)
• 建议根据初始的总体心血管风险决定治疗策略 (I B)
European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151
23
2013指南年，众说纷纭
JNC8具有“四最”之称
耗时最长的指南； JNC8距离JNC7—10年。 最精简的指南； 全文14页，45篇文献；回答了3个问题，9个推荐。 最具有可操作性、可执行性、实践性最强的指南 除>60岁的老年患者，血压控制目标＜140/90 mmHg。 回顾最多循证证据的指南 证据均来自于随机对照研究
8
and
wk.baidu.com＜90
170
77
STOP-1
≥ 180
or
≥ 105
195
94
MCR-elderly
160-209
and
＜115
185
91
Syst-Eur
160-219
and
＜95
174
85
Syst-China
160-219
and
＜95
171
86
SCOPE﹡
160-179
or
90-99
166
90
HYVVET
160-179
× (JATOS 、 VALISH)
心衰
√ (SHEP，HYVET
EWPHE)
-
卒中
冠心病
√
√
(Syst-eur，SHEP， (Syst-eur，SHEP，
EWPHE*，HYVET#)
EWPHE)
-
-
-
√ (SHEP，HYVET)
-
-
-
√ (Syst-eur，SHEP，
HYVET)
√ (Syst-eur，SHEP)
目
<140/90
标
值 ＜70 (蛋白尿亚组)
<130/80 vs
<140/90
× (AASK、 MDRD、 REIN-2)
√ (AASK*、 MDRD#)
× (AASK、 MDRD、 REIN-2)
× (AASK、 REIN-2)
× (AASK)
_
× (AASK)
_
• 对于＜ 70岁CKD患者，尽管有证据显示伴蛋白尿(尤其是＞3g/24小时)患者降至<130/80 比 <140/90 带来更多获益，但仍不足以做出推荐；
24
一切从实际出发，我国临床实践 主要基于中国人群特点，参考中国高血压指南
• 我国高血压患者特点： – 高钠、高同型半胱氨酸、高危险因素合并比例、高发卒中 – 低钾、低叶酸、低肾素、低镁
• 中国高血压指南主要基于我国高血压人群特点及循证医学研究的进展，其中纳入了很多在 我国人群中进行的研究，如Syst-China、STONE、FEVER、PATS等，更契合我国高血 压管理临床实践的需求
冠心病
糖尿病亚组 <150
× (Syst-Eur、 UKPDS、SHEP)
√ (UKPDS)
_
√ (Syst-Eur、
UKPDS)
√ (SHEP)
糖尿病亚组
<120 vs
目
<140
标
值 ≥50岁糖尿病
亚组<80 vs
<90
× (ACCORD)
_
_
×
√
×
(ACCORD) (ACCORD) (ACCORD)
众说纷纭 实事求是
——从2013年新指南看高血压全面风险管理
1
血压控制欠佳是心脑血管病患者死亡的最重要原因
62%的脑血管病、49%的 缺血性心脏病与血压控制欠佳有关
The World Health Report 2002
2
为了优化血压管理， 近年来各国指南推陈出新
2013
2011
2012
• 2012KDIGO：CKD血压 管理指南 • 2012加拿大高血压指南
• 对于≥70岁老年CKD患者，没有较高质量的RCT来评估特定降压目标值对健康结果的影响，降压 治疗应个体化，考虑健康状况、合并症及蛋白尿等情况
√：支持； ×：不支持 - ：未讨论 注： # MDRD：蛋白尿水平＞3g/24小时组 ；
*AASK：蛋白尿水平＞300mg/d组 vs ＜300mg/d组
6
十年磨一剑 JNC8 终于在2013年12月18日揭开神秘面纱
十年之前，JNC 7的发布，引发全球高血压领域的焦点关注 十年之后，12月18日，JNC 8在JAMA杂志发布：终于揭开了期待已
久的“神秘”面纱
• “这份新指南已经让人等待太久，太令人期待，可是十年之后的 更新，显得有些珊珊来迟。”
Weber MA, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2013 Dec 17. doi: 10.1111/jch.12237.
另一权威指南——2013 ESH/ESC 高血压指南理念不同 强调总体心血管风险是治疗决策的基础
• 无症状高血压患者，不伴CVD、CKD或糖尿病，采用SCORE模型评估总体心血管风险是 最基本的要求 (I B)
≥ 60 岁 < 150/90 mmHg ( A ) < 60岁 < 140/90 mmHg ( E ) DM, CKD < 140/90 mmHg (B)
一般人群，DM： ACEI , ARB , CCB , 利尿剂
黑人： CCB， 利尿剂 非黑人： ACEI , ARB , CCB , 利尿剂
CKD：ACEI , ARB
_
_
√ (HOT)
√ (HOT)
糖尿病亚组* <80 vs <90
√ (ABCD高血压 亚组)
×(HOT、UKPDS)
_
_
_
_
√：支持； ×：不支持 - ：未讨论 注： *糖尿病亚组：SBP为130-139mmHg或DBP为80-89mmHg或高血压患者
同为美国指南，2013年12月17日发布的ASH/ISH社区高血压 指南虽关注心血管危险因素，但也侧重于血压本身的管理
1. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497
2. Weber MA, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2013 Dec 17. doi: 10.1111/jch.12237.
3. European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151
and
＜110
173
91
JATOS
≥ 160
and
＜120
171
89
﹡在 SCOPE试验中， 50％ 的患者预先服用低剂量的噻嗪类药物
European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151
JNC8委员会对老年患者抗高血压治疗RCT的回顾结果
岁, mmHg
≥60，≥160 启 动 降 ≥80，≥160 压
60-79，≥160
≥60，<150
目 ≥80，<150 标 值
60-79，<150
≥65，<140
全因死亡
√ (HYVET)
√ (HYVET) × (Syst-eur，SHEP) √ (Syst-China)
√ (HYVET)
√ (HYVET)
× (Syst-eur，SHEP)
• 2010中国高血压指南强调以总体心血管风险为导向决定治疗策略，与2013ESH/ESC的理 念更相近
我国高血压管理临床实践
结合最新循证，从我国高血压人群特点出发， 重视高血压危险因素管理
中国高血压防治指南（2010年修订版）
郭航远. 中国全科医学. 2012, 15: 114-119.
25
我国高血压患病率持续攀升
2010
2011NICE高血压指南
2007
2009
2010版中国高血压防治指南
2009ESH/ESC指南再评价
2007ESH/ESC欧洲高血压指南
3
• 2013指南年，众说纷纭 • 实事求是，我国应重视高血压危险因素管理 • 全面管理高血压患者的危险因素
4
聚焦2013高血压领域：指南更新，重磅来袭！
≥ 60 岁 < 150/90 mmHg ( A )
< 60岁 < 140/90 mmHg ( E )
DM, CKD < 140/90 mmHg (B)
14
JNC8委员会对年龄≥18岁合并CKD患者 抗高血压治疗RCT的回顾结果
岁，mmHg
GFR
ESRD
心脑血管事件
死亡
＜70 (CKD亚组)
<130/80 vs
• “JNC系列指南的“主办方”——美国国家心肺及血液研究所
JAMA杂志主编
（NHLBI）却在最后时刻退出指南制定工作，这也让JNC8的发布
Howard Bauchner 更具有了戏剧的色彩”
7
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497
JNC8
美国指南
ASH/ISH社区高血压指南
欧洲指南
2013 ESH/ESC 高血压指南
侧重血压本身的管理
侧重总体心血 管风险
我国高血压管理临床实践该何去何从？
强调回归血压本身，基 于种族、年龄、血压水 平、糖尿病和CKD等伴
发情况决定治疗策略
虽关注心血管危险 因素，但也侧重于
血压本身的管理
建议根据初始的总体心血 管风险决定治疗策略
-
-
-
-
-
×
×
×
(JATOS 、 VALISH) (JATOS 、 VALISH) (JATOS、VALISH)
√：支持； ×：不支持 - ：未讨论
Supplement to 2014 JNC8
JNC 8：聚焦3项高血压管理的核心问题
2 降压目标值？
对成人高血压患者，是否药物降压到 某一特定目标可改善预后？
11
目前老年人抗高血压治疗试验中的 基线血压均≥160mmHg
试验
SBP (mmHg)
BP 标准
DBP (mmHg)
随机平均血压
SBP (mmHg)
DBP (mmHg)
EWPHE
160-239
or
90-119
183
101
Coope/Warrender
＞170
or
＞105
196
99
SHEP
≥ 160
治疗目标 管理血压并处理其他确定的心血管危险 因素，包括脂质异常、糖耐量受损或糖尿病、
肥胖和吸烟等
药物治疗 起始治疗：患者在生活方式改变后血压仍不
达标应开始药物治疗。高血压第二阶段患者 诊断后，不需等待看改善生活方式的效果， 而应立即开始药物治疗，通常选用两药联合。
其他心血管危险因素存在也应该尽早开 始药物治疗
1. Supplement to 2014 JNC8 2. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497
JNC8委员会对年龄≥18岁合并糖尿病患者 抗高血压治疗RCT的回顾结果
岁，mmHg
全因死亡
糖尿病相关 终点或死亡
心衰
卒中
JNC 8：聚焦3项高血压管理的核心问题
1
起始降压 阈值？
2
降压 目标值？
3 药物差异？
对成人高血压患者， 是否在某一特定血压 阈值起始药物降压可 改善预后？
对成人高血压患者， 是否药物降压到某一 特定目标可改善预后？
对成人高血压患者， 是否不同种类降压药 物对特定终点的获益 风险比有所差异？
≥ 60 岁 >150/90 mmHg ( A ) < 60岁 > 140/90 mmHg ( E ) DM, CKD > 140/90 mmHg (B)
2013ESH/ESC 欧洲高血压指南
2013AHA/ACC/CD C高血压管理科学申明
2013 ASH/ISH 美国社区高血压管 理临床实践指南
2013 JNC8 online
美国高血压指南
透过指南的更新，可以看出进行高血压管理是趋势及精髓！
5
指南的核心
寻找最佳的有效的血压管理途径 血压控制的目标 最佳及最合理的方案 综合危险风险的管理和控制
调查当年全国估计患病 年龄标化患病率（诊断标准统一采用1979～1980年标准，标准人口统一采用1964年全国人 口，对象均为15岁以上年龄）
中国心血管病报告. 2012/卫生部心血管病防治研究中心编著.-北京：中国大百科全书出版社，2013 27
绝大多数高血压患者合并危险因素 我国患者境况更危险
每项研究均经过评估表格进行全面分级评定 并对证据做出高中低3个等级评级
10
JNC 8：聚焦3项高血压管理的核心问题
1 起始降压阈值？
对成人高血压患者，是否在某一特定血压阈值起 始药物降压可改善预后？
≥ 60 岁 >150/90 mmHg ( A ) < 60岁 > 140/90 mmHg ( E ) DM, CKD > 140/90 mmHg (B)
9
JNC 8：以随机对照研究（RCT）为核心
JNC8 严格依据RCT作为推荐基础
成人高血压患者 样本量≥100例 随访期≥1年 设置如下终点包括如下之一
• 全因死亡、CVD死亡、CKD死亡 • MI、心衰、心衰入院、卒中 • 冠脉和其他血运重建 • 终末期肾病、GFR减半、肌酐倍增
• 证据显示靶器官损害可独立于SCORE评分独立预测心血管死亡，因此高血压患者，特别 是中危患者应考虑检查靶器官损害 (IIa B)
• 建议根据初始的总体心血管风险决定治疗策略 (I B)
European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151
23
2013指南年，众说纷纭
JNC8具有“四最”之称
耗时最长的指南； JNC8距离JNC7—10年。 最精简的指南； 全文14页，45篇文献；回答了3个问题，9个推荐。 最具有可操作性、可执行性、实践性最强的指南 除>60岁的老年患者，血压控制目标＜140/90 mmHg。 回顾最多循证证据的指南 证据均来自于随机对照研究
8
and
wk.baidu.com＜90
170
77
STOP-1
≥ 180
or
≥ 105
195
94
MCR-elderly
160-209
and
＜115
185
91
Syst-Eur
160-219
and
＜95
174
85
Syst-China
160-219
and
＜95
171
86
SCOPE﹡
160-179
or
90-99
166
90
HYVVET
160-179
× (JATOS 、 VALISH)
心衰
√ (SHEP，HYVET
EWPHE)
-
卒中
冠心病
√
√
(Syst-eur，SHEP， (Syst-eur，SHEP，
EWPHE*，HYVET#)
EWPHE)
-
-
-
√ (SHEP，HYVET)
-
-
-
√ (Syst-eur，SHEP，
HYVET)
√ (Syst-eur，SHEP)
目
<140/90
标
值 ＜70 (蛋白尿亚组)
<130/80 vs
<140/90
× (AASK、 MDRD、 REIN-2)
√ (AASK*、 MDRD#)
× (AASK、 MDRD、 REIN-2)
× (AASK、 REIN-2)
× (AASK)
_
× (AASK)
_
• 对于＜ 70岁CKD患者，尽管有证据显示伴蛋白尿(尤其是＞3g/24小时)患者降至<130/80 比 <140/90 带来更多获益，但仍不足以做出推荐；
24
一切从实际出发，我国临床实践 主要基于中国人群特点，参考中国高血压指南
• 我国高血压患者特点： – 高钠、高同型半胱氨酸、高危险因素合并比例、高发卒中 – 低钾、低叶酸、低肾素、低镁
• 中国高血压指南主要基于我国高血压人群特点及循证医学研究的进展，其中纳入了很多在 我国人群中进行的研究，如Syst-China、STONE、FEVER、PATS等，更契合我国高血 压管理临床实践的需求
冠心病
糖尿病亚组 <150
× (Syst-Eur、 UKPDS、SHEP)
√ (UKPDS)
_
√ (Syst-Eur、
UKPDS)
√ (SHEP)
糖尿病亚组
<120 vs
目
<140
标
值 ≥50岁糖尿病
亚组<80 vs
<90
× (ACCORD)
_
_
×
√
×
(ACCORD) (ACCORD) (ACCORD)
众说纷纭 实事求是
——从2013年新指南看高血压全面风险管理
1
血压控制欠佳是心脑血管病患者死亡的最重要原因
62%的脑血管病、49%的 缺血性心脏病与血压控制欠佳有关
The World Health Report 2002
2
为了优化血压管理， 近年来各国指南推陈出新
2013
2011
2012
• 2012KDIGO：CKD血压 管理指南 • 2012加拿大高血压指南
• 对于≥70岁老年CKD患者，没有较高质量的RCT来评估特定降压目标值对健康结果的影响，降压 治疗应个体化，考虑健康状况、合并症及蛋白尿等情况
√：支持； ×：不支持 - ：未讨论 注： # MDRD：蛋白尿水平＞3g/24小时组 ；
*AASK：蛋白尿水平＞300mg/d组 vs ＜300mg/d组
6
十年磨一剑 JNC8 终于在2013年12月18日揭开神秘面纱
十年之前，JNC 7的发布，引发全球高血压领域的焦点关注 十年之后，12月18日，JNC 8在JAMA杂志发布：终于揭开了期待已
久的“神秘”面纱
• “这份新指南已经让人等待太久，太令人期待，可是十年之后的 更新，显得有些珊珊来迟。”