三叉神经痛的射频治疗ppt课件

射频热凝
感觉、运动测试均无异常后，可行射 频热凝。
可局部注射0.5%利多卡因0.3~0.5ml或 用丙泊酚静脉麻醉。
一般主张用65。C开始，第2、3支可逐 渐加热到75~80 。C，每个温度60s~90s， 1~2个周期。
病例1
杨XX，女，72岁，左三叉神经痛(3支)1年， 服用卡马西平效果不佳。
鉴别诊断
继发性三叉神经痛：常表现为三叉神经麻痹并持续 性疼痛，常合并其它脑神经麻痹，可由多发性硬化、 延髓空洞症和颅底肿瘤所致。做头部CT和MRI可做出 鉴别。
丛集性头痛： 膝状神经痛 舌咽神经痛 蝶腭神经节神经痛 疱疹病毒感染后神经痛 颞下颌关节痛和牙痛 不典型面痛
治疗方法
非手术治疗 药物：卡马西平 ，苯妥英纳、加巴喷丁等治疗 物理治疗：超激光照射等 针灸、中医等 微创治疗 神经阻滞 阿霉素神经毁损 无水酒精等化学毁损 经皮射频热凝术 手术治疗 周围支切除术 三叉神经感觉根切断术 三叉神经微血管减压术等
影像学定位(C-arm)
影像学定位(CT)
感觉测试
电阻在150~250之间 50Hz、<0.5V的电压能诱发三叉神经
分布区域的麻木或疼痛
运动测试
第3支毁损时，最好在5Hz、0.5V电 压下有下颌支感觉异常和咀嚼肌运 动。
第2支毁损时，最好在5Hz、0.5~1V 电压下没有明显的咀嚼肌运动。
临床表现
发作情况 扳机点及其诱因 体征
发作情况
1、 疼痛发作前常无预兆，为骤然发生的闪电样﹑ 短暂而剧烈的疼痛。病人常描述为电击样，针刺 样，刀割样或撕裂样的剧烈跳痛。发作时病人常 以手掌或毛巾紧按患侧面部或用力擦面部以期减 轻疼痛。有在发作时不断作咀嚼动作，严重者常 伴有面部肌肉呈反射性抽搐，口角牵向一侧，又 称为“痛性抽搐”，有时伴有面部发红，皮肤温 度增高，结合膜充血，流泪，唾液分泌增多，鼻 粘膜充血﹑流涕等症状。
对具有髓鞘的粗的运动神经纤维影响很小， 对细小神经纤维具选择性破坏。
病人选择
长期服用卡马西平等药物，疼痛控制不满 意或不能耐受副作用的病人。
年老不能耐受或不愿接受外科手术的病人。 外科手术后复发或化学毁损后复发的病人。 射频热凝术后复发的病人。 继发性三叉神经痛不愿接受外科手术的病
人。
发作情况
2、每次发作时间可由数秒钟到1-2分钟后骤然停止， 间歇期间如常人，少数可仍有烧灼感；一般夜间 发作较轻或停止，但严重者亦可通宵频繁发作不 能入睡或睡后痛醒。
3、疼痛大多逐渐加重，发作次数渐频繁，甚至数分 钟发作一次，以致终日不止。
4、 病程可周期性发作，每次发作期可持续数周或 数月，缓解期可由数天或数年不定。发作周期可 能与气候有关，春季与冬季较易发病。
三叉神经半月节前 内侧部神经元的周 围突组成第一支， 即眼支；中部组成 第二支，即上颌神 经；后外侧部组成 第三支，即下颌神 经。
三叉神经痛
三叉神经痛是指在三叉 神经分布区域内出现的 阵发性电击样剧烈疼痛， 历时数秒或数分钟，间 歇期无症状。疼痛可自 发，也可因刺激扳机点 引起。因其治疗困难， 疼痛难以忍受，使病人 有一种痛不欲生的感觉， 因此，人们称之为最痛 苦、最顽固wenku.baidu.com一种疾病。
发作时常突然停止说话、进食等活 动，表情呈精神紧张、焦虑状态。
辅助检查
放射学检查对三叉神经痛的诊断意义不大，MRI 和薄层CT可有助于除外继发性三叉神经痛的结构 性病变，并应该作为以头痛综合征为表现及具有 神经系统阳性体征病人的检查内容。对保守治疗 有效，而神经系统检查正常的典型三叉神经痛病 人则不必行放射学检查；但对药物难治性病例， 则必须在考虑手术干预前完成影象学检查，MRI 应为首选，增强的薄层CT也足以发现引起疼痛综 合征病因的结构性病灶。
禁忌症
不能合作者 穿刺部位的皮肤和深层组织内有感染者 有出血倾向或正在进行抗凝治疗者 严重的心、脑血管疾病的不稳定期 低血容量、严重代谢紊乱、重要脏器功能
衰竭者
并发症
皮肤感觉异常：麻木感、蚁行感 麻痹性角膜炎、角膜溃疡 咀嚼肌运动障碍：咀嚼无力、流涎等 出血、感染 三叉神经痛复发
总结
尽管三叉神经痛射频热凝术复发率较高， 但是由于与其他方法（半月神经节注射甘 油、酒精，手术等）相比具有死亡率极低， 有效率高，并发症少，复发后再次射频仍 有效等多项优点。另外，三叉神经痛本身 不引起死亡，而其他手术方法的死亡率均 大大高出射频热凝术，因此同其他手术相 比较，射频热凝术是目前治疗三叉神经痛 的一种易被病人接受的很有价值的重要手 术方法。
三叉神经痛射频常用部位
眶上神经射频（眶上切迹） 眶下神经射频（眶下孔） 颏神经射频（颏孔） 翼腭窝射频（以二、三支为主） 半月神经节射频
所需设备
射频机、连接线、 绝缘套管和射频 针
为病人安全和穿 刺精确，操作过 程可在C-臂机、 CT（CT透视）、 DSA下进行
病人选择和准备
手术病人必须依据病史 和临床检查仔细筛选。 年轻患者、不典型痛患 者及有神经功能缺失的 患者必须进一步检查， 如CT、MRI或脑脊液检 查等，以排除占位性病 变、血管异常及多发性 硬化等常见面痛原因。
和实验研究提示三叉神经脱髓鞘是三叉神经痛的主要病理改 变。
三叉神经痛的病理
血管对神经根的压迫，使神经纤维挤压在一起， 继而使之发生脱髓鞘改变，从而引起相邻神经 纤维之间伪突触形成，即发生“短路”。轻微 的触觉刺激即可形成一系列的冲动通过“短路” 传入中枢，而中枢的传出冲动也可通过“短路” 而成为传入冲动，如此很快达到一定的“总 和”，而引起一阵剧烈的疼痛，直至参与此过 程的神经元疲劳为止，经过一段间歇期后，又 重复上述过程。
三叉神经痛的射频治疗
三叉神经
三叉神经系 第五对脑神 经，是颅内 一对最粗大 的脑神经， 为混合性神 经。
三叉神经的解剖
三叉神经从桥脑 中枢起源后，分 成运动根和感觉 根，前者支配颞 肌和咀嚼肌的运 动；后者管理面 部的痛温觉和触 觉。感觉根较运 动根粗大，在三 叉神经半月节内 又分成三支。
三叉神经的分布
Thank you!
病例2
张XX，女，65岁，左三叉神经痛十余年，服用卡 马西平不能耐受副作用。
术后护理
术后患者需留院观察。 术后即时开始给地塞米松和甘露醇，并维持至术
后48小时，目的是减轻水肿和减少角膜感觉迟钝 的可能性。 若术前一直服用卡马西平等药物，不要立即停药， 应在术后的2周时间逐渐减量。 预期有80%的患者经过治疗后有明显的止痛效果， 术后第一年内，大约有15%到20%的患者疼痛部分 复发，可再次接受第二次射频治疗。
原发三叉神经痛的诊断
根据世界头痛协会（IHS）的标准拟为下面五点： 1.有无痛间隙的发作性疼痛 2.无明确的神经系统阳性体征 3.疼痛严格限制在三叉神经支配区域 4.疼痛至少与以下5项的1项一致： 1.疼痛由三叉神经的1支或1支以上引起 2.疼痛呈突发性、尖锐、针刺或烧灼样 3.疼痛剧烈 4.扳机点刺激可诱发疼痛 5.发作间歇期完全无痛 5.除外继发性三叉神经痛
半月神经节射频热凝术治疗原发性 三叉神经痛
优点
手术危险性较小，很少发生严重并发症 操作比较简易，止痛效果良好 能消除疼痛但触觉大部分保留 对已行无水酒精封闭和其它手术治疗后复发
的病人也同样有效
治疗原理
通过经皮穿刺，温差电偶电极发出电流刺 激定位靶神经，确立安全位置后，给予射 频电流（约300KHz）通过温差电极，加热 电极尖端周围组织，破坏神经组织，减少 有害神经冲动的传递。
三叉神经解剖示意图
三叉神经解剖示意图
三叉神经痛的分类
1. 原发性三叉神经痛： 神经系统检查正常，三叉神经各种
感觉、运动及角膜反射，下颌反射均 无明显的异常改变。 2. 继发性三叉神经痛：
多见于颅内肿瘤、头面部带状疱疹 等疾患。
继发性三叉神经痛
是由于颅内、外各种器质性疾病引起的三 叉神经痛。出现类似于原发性三叉神经痛 在颜面部疼痛发作的表现，但其疼痛程度 较轻，疼痛发作的持续时间较长，或者呈 持续性痛，阵发性加重。多见于40岁以下中、 青年人，通常没有扳机点，诱发因素不明 显，少数可发现三叉神经损害区域和原发 性疾病表现的特点。
原发性三叉神经痛
多发生于成年及老年人，发病率为1.8‰， 70-80%病例发生于40岁以上，高峰年龄为 50岁组，女性略多于男性，大多为单侧， 右侧多于左侧，双侧发病在5%以下。其疼 痛范围一般不超过面部中线，亦不超过三 叉神经分布区域。疼痛多由一侧上颌支或 下颌支开始，逐渐扩散到两支，甚至三支 均受累。
三叉神经痛的病因
中枢性病因 异常放电即癫痫学说 周围性病因 机械性压迫或牵拉三叉神经根，主要是临近的血管压迫三叉
神经根 动脉硬化引起三叉神经的供血不足 多发性硬化或自发性脱髓鞘疾病 家族性三叉神经痛 病灶感染和牙源性病灶感染学说 目前多数接受的观点是异常血管压迫三叉神经后根，而临床
术前准备
停服抗凝药物 术前8小时禁食，术前半小时肌注阿托品以
减少分泌，防止误吸 准备局部麻醉、镇静剂及止痛剂 术中监护设备和抢救设备 术前1小时给患者预防性应用抗生素
穿刺点定位
A点 在嘴角外侧两指宽（2~3cm) 。 1）如果要损伤第二、三支，经此点电极可插到卵
圆孔的中央部位 2）如果仅损伤第三支，建议用嘴角外侧一指宽处
扳机点及其诱因
在病侧三叉神经分布区某处，如上、下唇， 鼻翼，口角，牙齿，齿根，颊，舌等，特 别敏感，稍加触动即可引起疼痛发作，这 些敏感区称为“扳机点”。说话、吃饭、 洗脸、剃须、刷牙以及风吹等均可诱发疼 痛发作。
体征
神经系统检查正常，作过神经阻滞 治疗者可有面部感觉减退，神经系 统检查的目的是除外继发性三叉神 经痛。
的点，经此点电极可插到卵圆孔的外侧部 3）如果要损伤第一支时，建议用嘴角外侧三指宽
处的点，经此点电极可插到卵圆孔更内侧部分 B点 让患者向前方直视天花板，该点就在瞳孔中央
以下的部位。 C点 位于外耳道前2~3cm颞颌关节处，双侧颞颌关
节连线是穿刺针向后的极限。
穿刺点定位
影像学定位(C-arm)