取出宫内节育器手术病历

宫内节育器取出知情同意书
由于以下原因（请再相应原因上打“V”
）我自愿要求取出宫内节育器。

O 使用年限已满 O 绝经半年以上
O 其他 ______________________________________________________________________________________
同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后 7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况
（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。

更年期（围绝经期）的妇 女应在绝经后半年至一年内取器。

取器时可能有一定的困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、 残留，必要时需住院手术，取器后阴道可能有少量出血，少数人可能出现手术并发症。

我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医 疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序维护我的权利。

结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。

受术者（或家属）签名： _____________ （家属关系 ________ ） 医生签名： __________
日期 ______ 年—月 __________ 日
日期 ______ 年—月 _________ 日
O 带器妊娠
出血/月经异常
O 腰酸、腹疼、白带增多
O 计划妊娠
宫内节育器位置异常
O 希望更换其他避孕措施
编号： _____________ 高危标记：是、否
宫内节育器放置 /取出手术记录表
医生签名：_ 放置/取出日期： 年 _____ 月 ______ 日，取器原因：
放置/取出时期：月经净后 __________ 天，本次经期第 ___________ 天阴道分娩时、剖腹产时、
产后 _______ 天 （恶露净 未净）、人流吸宫术后即时、钳刮后即时、中引清宫术后即时、 哺乳闭经：否、是（— 手术情况：子宫 位
宫颈扩张：未扩 手术：顺利 出血：有 无： 宫内节育器种类：_ 取出宫内节育器形态：
术中用药及特殊情况： 宫内节育器生产企业： 术后处理：
1.给药：
2.告知术后注意事项（是 否）,预约随访日期： 手术医生签字：
正常
_个月）、其它： ___________ 宫腔深度： cm 从 _________ 号扩张至 困难（详述）： ___________
少量、大于100 ml ____ 大小 ___________ 号
异常（嵌顿 散开
腹痛：无 尾丝：无 断裂
下移
预计可存放年限:
有（轻、中、重） 有（ cm
）襻状尾丝
残留 其他 _____________ ）
编号：__________________ 宫内节育器放置/取出手术后随防记录
姓名：_______________ 年龄：_______ 岁住址：________________________ 联系电话：____________________
手术日期：__________ 年月日施术单位：_________________________________________________________
放置/取出宫内节育器种类：_____________________________ 手术医师：___________________________________
随防记录表
注：1、“IUD情况”栏下，请在相应空格内填V
2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。

特殊情况记录：________________________________________________________________________________
B超粘贴单
姓名：年龄：性别：手术日期：年月
日。