ERCP在胆胰疾病诊治中应用
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肝外胆管解剖图
4
胆胰管合流正常分型图
5
胆胰管合流异常图
胰管各支
6
影响ERCP诊断因素及预防
7
一、胰胆管显示不清
1、插管不当、导管进入乳头角度不佳，或 插入胆胰管间小凹内。可外拉导管、调 节角度、用抬角器上托导管，向乳头1112点方向试插。
2、造影剂过浓，以30％泛影葡胺最佳。 3、变换体位，可头低、左右前斜位、右侧
Mirizzi综合症
35
六、先天性胆总管囊性扩Hale Waihona Puke Baidu 占胆道疾病的2％，ERCP对本病
有决定性作用，可显示胆管呈囊性或圆 形扩张。边缘光滑，密度均匀，囊肿外 胆管可正常或稍扩张。合并结石或肿瘤 时，可出现典型的密度减低阴影。ERCP 后需行ENBD，预防因注药后胆管压力 升高而引起AOSC。因此类病人多伴有 胆总管下端狭窄。
22
4、急性胰腺炎－多及技术操作不当， 药物刺激，EST时热浪冲击，EST后乳头 水肿胰液排出不畅，结石梗阻有关。多 为一过性胰腺炎，一周内可经非手术治 愈。对重症胰腺炎病人临床应积极处理。 EST困难，或反复多次取石病人，术后 应留置鼻胆管引流对防止术后胰腺炎有 益。
23
5、胆囊炎和胆囊穿孔－少见的并发 症，多见合并有胆囊结石的病人。EST 时应尽量减少通电烧灼次数，乳头做足 够切开，通畅胆汁引流，减少胆管内压 力。
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三、内窥镜的影响 内镜及胆胰管交叉或重叠后影响观
察，可提拉内镜至胃腔观察全部胆胰管 影像。
10
经内镜十二指肠乳头括约肌切开术 （Endoscopic spincteromy ，EST）
11
一、EST方法及范围 1、根据乳头类型及开口情况常用切开方法
有三种：退刀切开法、推进刀切开法、 电针开窗法。习惯采用，插管成功进入 导丝达胆管内用三腔切开刀沿导丝进行 切开。
国内80年代诊疗快速发展，肝外胆管结 石治疗进入了微创时代。
2
随着内镜的配件的改进，内镜治疗 各种胆胰管疾病在临床上得到了广泛应 用。目前ERCP分为诊断性和治疗性两类. 有条件的地方，在诊断胆胰疾病方面 MRCP逐渐取代了ERCP，作为治疗目的 和直接观察十二指肠乳头情况，ERCP仍 视为主要手段，并广泛应用于临床。
ERCP在胆胰疾病诊治中应用
1968年Macume首次报告（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）
1974年Kawai和Classen等人首次采用内镜 乳头括约肌切开术 （endoscopicsphincterotomy，EST）治疗 胆管结石（commonbileduct stones， CBDS）。
24
6、乳头括约肌再狭窄－可再行EST， 但应注意切开不要过大，防止穿孔。
25
ERCP在胰胆疾病中的X线表现
26
一、慢性胰腺炎，胰管结石 ERCP显示胰管狭窄，扩张，迂曲，
变形，类似串珠样改变，或合并胰管结 石。它的特点是炎症累及范围广，一般 涉及头、体、尾全部，及胰腺癌不同。
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二、胰腺癌 胰腺癌累及胰管时出现，局部狭窄，梗
均匀的圆形阴影；及主胰管不通者，胰 管正常或表现胰管一侧受压移位，但边 缘光滑。 四、胰管结石
胰管显示慢性炎症，可见主或副胰 管有单个或多个结石负影。
32
胰管结石
33
五、胆管结石 包括胆囊结石，肝内外胆管结石。影
像显示相应部位表现为典型的圆形，椭圆 形，不规则形的透亮区。
34
胆囊结石
胆总管结石
位、仰卧位可充分显示肝内外胆管。
4、乳头括约肌成形或EST术后患者，造影 剂排出过快可用气囊导管造影并维持头 低位。
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二、气泡干扰 气泡来源多来自导管内空气未排净，
胆管下端开放，oddis括约肌成形术或 EST术后患者肠道气体进入胆道。ERCP 少注气防止十二指肠高压，注药前抽净 造影管内气体，采用头低脚高位。可用 气囊导管将气体排出，置鼻胆管后变换 体位。气泡特点：圆形，上下游动，大 小可变形可及小结石相鉴别。
阻，破坏或鼠尾状 1、突然中断型：肿瘤近肠侧胰管显示正常，肿
瘤部的胰管突然梗阻中断，远端胰管不显影。 2、逐渐中断变细型：近端胰管逐渐变细，僵硬，
分支消失，继之中断，远端胰管不显影。 3、狭窄型：胰管一段明显狭窄，壁不整，僵硬
或鼠尾状，远端胰管扩张。
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30
4、双管征：示胆胰管同时受累。
31
三、胰腺囊肿 及主胰管相通，呈边缘光滑，密度
20
2、穿孔－切开超过胆管十二指肠壁 段的结果。腹透肾脏轮廓影像出现或膈 下游离气体即可证实。处理：禁食水， 有效胃肠减压，半坐位及补液，全身应 用有效抗生素，密切观察，多数可非手 术治愈。如有腹膜后脓肿形成，则应手 术切开引流。
21
3、结石嵌顿和胆管炎－多见结石过 大及乳头切开大小有关，术后药物排石 也可造成结石嵌顿，排石后可自愈。必 要时行十二指肠镜检查，用导管将结石 推回胆管内，如有脓性胆汁则行鼻胆管 引流，是防止AOSC有效方法。术中结 石嵌顿可用应急碎石器碎石，再用普通 网篮取石。
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二、并发症预防和处理
18
一般统计EST并发症占7％左右，以 出血，穿孔，结石嵌顿，胰腺炎和胆管 炎多见。死亡率1％左右。
19
1、出血－是最常见并发症。操作时 尽量使导丝处于11-12点，避免过猛，过 快，采用切开及混合电流。切开刀尾端 尽量下压，刀向上托起，自内向外切。 少量出血，可用盐水冲洗，或局部喷洒 凝血酶或孟氏液，或局部粘膜下注射1： 10000肾上腺素溶液，多数可达止血目的。 大量出血多损伤十二指肠后动脉，因为 该动脉约有5％中末极在胆管前端绕行， 出血量大，喷射状，内镜难止血，应及 时手术止血。
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12
2、切开范围：以胆管肠腔内隆起作为标志 （肝外胆管壁段），按情况需要分大 中 小切开（隆起全部切开，切开隆起2/3， 切开隆起1/3 ）。
13
小切开
中切开
14
大切开
15
3.电针开窗术：对插管困难，用退刀及 推进刀行乳头括约肌切开困难或壶腹结 石嵌顿者，可行电针开窗术。开窗时应 在乳头隆起最高点11-12点方向逐层切开， 发现白色管状隆起时即为胆管壁，电针 打开管壁用造影管试插成功后，再用退 刀追加切开。
肝外胆管解剖图
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胆胰管合流正常分型图
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胆胰管合流异常图
胰管各支
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影响ERCP诊断因素及预防
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一、胰胆管显示不清
1、插管不当、导管进入乳头角度不佳，或 插入胆胰管间小凹内。可外拉导管、调 节角度、用抬角器上托导管，向乳头1112点方向试插。
2、造影剂过浓，以30％泛影葡胺最佳。 3、变换体位，可头低、左右前斜位、右侧
Mirizzi综合症
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六、先天性胆总管囊性扩Hale Waihona Puke Baidu 占胆道疾病的2％，ERCP对本病
有决定性作用，可显示胆管呈囊性或圆 形扩张。边缘光滑，密度均匀，囊肿外 胆管可正常或稍扩张。合并结石或肿瘤 时，可出现典型的密度减低阴影。ERCP 后需行ENBD，预防因注药后胆管压力 升高而引起AOSC。因此类病人多伴有 胆总管下端狭窄。
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4、急性胰腺炎－多及技术操作不当， 药物刺激，EST时热浪冲击，EST后乳头 水肿胰液排出不畅，结石梗阻有关。多 为一过性胰腺炎，一周内可经非手术治 愈。对重症胰腺炎病人临床应积极处理。 EST困难，或反复多次取石病人，术后 应留置鼻胆管引流对防止术后胰腺炎有 益。
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5、胆囊炎和胆囊穿孔－少见的并发 症，多见合并有胆囊结石的病人。EST 时应尽量减少通电烧灼次数，乳头做足 够切开，通畅胆汁引流，减少胆管内压 力。
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三、内窥镜的影响 内镜及胆胰管交叉或重叠后影响观
察，可提拉内镜至胃腔观察全部胆胰管 影像。
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经内镜十二指肠乳头括约肌切开术 （Endoscopic spincteromy ，EST）
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一、EST方法及范围 1、根据乳头类型及开口情况常用切开方法
有三种：退刀切开法、推进刀切开法、 电针开窗法。习惯采用，插管成功进入 导丝达胆管内用三腔切开刀沿导丝进行 切开。
国内80年代诊疗快速发展，肝外胆管结 石治疗进入了微创时代。
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随着内镜的配件的改进，内镜治疗 各种胆胰管疾病在临床上得到了广泛应 用。目前ERCP分为诊断性和治疗性两类. 有条件的地方，在诊断胆胰疾病方面 MRCP逐渐取代了ERCP，作为治疗目的 和直接观察十二指肠乳头情况，ERCP仍 视为主要手段，并广泛应用于临床。
ERCP在胆胰疾病诊治中应用
1968年Macume首次报告（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）
1974年Kawai和Classen等人首次采用内镜 乳头括约肌切开术 （endoscopicsphincterotomy，EST）治疗 胆管结石（commonbileduct stones， CBDS）。
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6、乳头括约肌再狭窄－可再行EST， 但应注意切开不要过大，防止穿孔。
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ERCP在胰胆疾病中的X线表现
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一、慢性胰腺炎，胰管结石 ERCP显示胰管狭窄，扩张，迂曲，
变形，类似串珠样改变，或合并胰管结 石。它的特点是炎症累及范围广，一般 涉及头、体、尾全部，及胰腺癌不同。
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二、胰腺癌 胰腺癌累及胰管时出现，局部狭窄，梗
均匀的圆形阴影；及主胰管不通者，胰 管正常或表现胰管一侧受压移位，但边 缘光滑。 四、胰管结石
胰管显示慢性炎症，可见主或副胰 管有单个或多个结石负影。
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胰管结石
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五、胆管结石 包括胆囊结石，肝内外胆管结石。影
像显示相应部位表现为典型的圆形，椭圆 形，不规则形的透亮区。
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胆囊结石
胆总管结石
位、仰卧位可充分显示肝内外胆管。
4、乳头括约肌成形或EST术后患者，造影 剂排出过快可用气囊导管造影并维持头 低位。
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二、气泡干扰 气泡来源多来自导管内空气未排净，
胆管下端开放，oddis括约肌成形术或 EST术后患者肠道气体进入胆道。ERCP 少注气防止十二指肠高压，注药前抽净 造影管内气体，采用头低脚高位。可用 气囊导管将气体排出，置鼻胆管后变换 体位。气泡特点：圆形，上下游动，大 小可变形可及小结石相鉴别。
阻，破坏或鼠尾状 1、突然中断型：肿瘤近肠侧胰管显示正常，肿
瘤部的胰管突然梗阻中断，远端胰管不显影。 2、逐渐中断变细型：近端胰管逐渐变细，僵硬，
分支消失，继之中断，远端胰管不显影。 3、狭窄型：胰管一段明显狭窄，壁不整，僵硬
或鼠尾状，远端胰管扩张。
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4、双管征：示胆胰管同时受累。
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三、胰腺囊肿 及主胰管相通，呈边缘光滑，密度
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2、穿孔－切开超过胆管十二指肠壁 段的结果。腹透肾脏轮廓影像出现或膈 下游离气体即可证实。处理：禁食水， 有效胃肠减压，半坐位及补液，全身应 用有效抗生素，密切观察，多数可非手 术治愈。如有腹膜后脓肿形成，则应手 术切开引流。
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3、结石嵌顿和胆管炎－多见结石过 大及乳头切开大小有关，术后药物排石 也可造成结石嵌顿，排石后可自愈。必 要时行十二指肠镜检查，用导管将结石 推回胆管内，如有脓性胆汁则行鼻胆管 引流，是防止AOSC有效方法。术中结 石嵌顿可用应急碎石器碎石，再用普通 网篮取石。
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二、并发症预防和处理
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一般统计EST并发症占7％左右，以 出血，穿孔，结石嵌顿，胰腺炎和胆管 炎多见。死亡率1％左右。
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1、出血－是最常见并发症。操作时 尽量使导丝处于11-12点，避免过猛，过 快，采用切开及混合电流。切开刀尾端 尽量下压，刀向上托起，自内向外切。 少量出血，可用盐水冲洗，或局部喷洒 凝血酶或孟氏液，或局部粘膜下注射1： 10000肾上腺素溶液，多数可达止血目的。 大量出血多损伤十二指肠后动脉，因为 该动脉约有5％中末极在胆管前端绕行， 出血量大，喷射状，内镜难止血，应及 时手术止血。
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2、切开范围：以胆管肠腔内隆起作为标志 （肝外胆管壁段），按情况需要分大 中 小切开（隆起全部切开，切开隆起2/3， 切开隆起1/3 ）。
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小切开
中切开
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大切开
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3.电针开窗术：对插管困难，用退刀及 推进刀行乳头括约肌切开困难或壶腹结 石嵌顿者，可行电针开窗术。开窗时应 在乳头隆起最高点11-12点方向逐层切开， 发现白色管状隆起时即为胆管壁，电针 打开管壁用造影管试插成功后，再用退 刀追加切开。