【肝胆外科 课件】ERCP在胆胰疾病中的应用进展 2
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ERCP在胆胰疾病中的应用进展
ERCP概念
经内镜逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrogra Cholangio-Pancreatography, ERCP）,是将十二指肠镜 插至十二指肠乳头，由内镜活检管道插入造影导管至胆 管或胰管，经造影导管注射造影剂作ｘ线胰胆管造影 。
1970年，ERCP 用于临床 成功率：25% 90%~95%
严重食道静脉曲张 贲门撕裂 老人/小儿 咽喉过度敏感者
塑料支架引流(ERBD)
肝内2级以上分支受侵,引 流范围极有限者慎用
22
自膨式金属胆道支架 (SEMS,EMBE)
良性狭窄/性质尚未确定者 癌栓型/ 腔内侵润型肿瘤 高位肝内胆管梗阻
23
肝门部恶性梗阻多支架引流
24
肝门部恶性梗阻多支架引流
功能：诊断
治疗
胆道 胆道、胰腺
经乳头胆管插管的成功率>95%
清除胆总管结石的成功率>90%
缓解梗阻性黄疸的成功率>85%
使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革,某些疾病的治 疗取代了传统的外科手术
ERCP适应症
疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或梗阻性黄疸原因不 明者。
胆囊切除或胆管手术后胆系症状复发。 临床怀疑胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期。 十二指肠乳头或壶腹部肿瘤或ODDIS肌功能异常者。 疑有胆总管囊肿等先天畸形及胰胆管合流异常者。 原因不明上腹痛，怀疑胰胆疾病。 胆胰病患者收集胆汁、胰液或ODDIS肌测压。 因胆系疾病需行内镜下治疗者。
基本方法：狭窄段扩张和支架支撑
乳头部肿瘤的内镜切除术(EP)
胰腺疾病的ERCP诊治
ERCP对胰腺疾病的诊断作用
乳头观察 – 乳头部肿瘤、IPMN 胰管造影 – 涉及主胰管的病变 细胞刷/活检 – 阳性率30~50%，PEP风险 IDUS/胰管镜 – 选择性病例辅助诊断 括约肌测压 – SOD金标准，PEP风险
十二指肠狭窄可选择性应用肠道水 囊扩张/支架置入，然后实施ERCP, 不成功者可考虑PTCD/手术
胆管良性狭窄的ERCP治疗
目的:不仅仅是减轻黄疸和控制胆道 感染，还应考虑解除或改善胆管狭 窄，争取满意的长期疗效
适应症：①肝移植术后狭窄；②低 位损伤性狭窄；③慢性胰腺炎所致 狭窄；④原发性硬化性胆管炎（局 灶性）；⑤乳头壶腹部炎性狭窄
ERCP禁忌症
上消化道狭窄、梗阻，十二指肠镜不能达降部。 有心肺功能不全及其他内镜检查禁忌者。 非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。 由于造影剂入胰胆管不同于注入静脉，故碘过敏者不是绝
对禁忌，必要时可改用非离子型造影剂（优维显等），但 要作好抢救准备。 急性化脓性胆管炎、胆源性急性胰腺炎及胰腺囊肿，曾被 认为是禁忌症。但由于近年来引流技术的发展，反而提倡 尽早进行内镜下处理。
TAKE NOTE:
ERCP前尽可能常规做MRCP /CT 谨慎造影，重视胆汁抽吸的意义 单侧or双侧引流尚未定论，需要更多
对照研究 胆系> 40%, 胆汁 >40ml 单侧引流已
足够 双支架引流适合II型或双侧显影病例
远侧胆管恶性狭窄的处理
SEMS比塑料支架具有更长的引流通 畅时效，预计生存期超过6个月的病 例建议首先考虑SEMS
EPBD＋取石（≤1.0 cm结石）
ERCP ↓
乳头球囊扩张 ↓
取石
14
乳头插管困难时的操作流程 （ERCP2010指南）
15
大结石的处理
机械碎石是最常用的有效方法 经口胆道镜下激光/EHL碎石可选择性
用于嵌顿结石 体外震波碎石用于巨大结石/其他方
法失败的病例 溶石治疗目前不推荐
肝内胆管结石
37
ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用
与胰管相通囊肿的治疗
经乳头置入支架是首选治疗 通常使用 7.5F的支架 囊肿消失4周取出支架 治疗成功率 70%
PD治疗后症状缓解率（%）
类型
内镜治疗
Байду номын сангаас
手术治疗
急性复发性胰腺炎型 慢性胰腺炎型 单纯腹痛型 合计
79.2% 69.0% 54.4% 69.4%
83.2% 66.7% 51.6% 74.9%
(Z. Liao, Z.-S. Li. Endoscopy 2009; 41: 439)
ERCP对急性胰腺炎的治疗作用
ERCP ↓ EST ↓
球囊扩张狭窄处 气囊／网篮拖石
↓ 取石
壶腹部结石嵌顿
针状刀切开 ↓
取石
胆管良恶性狭窄的ERCP诊治
胆管良恶性狭窄临床诊疗建议流程
ERCP操作者应采用各种方法，尽可能明确胆管狭窄的性 质与范围，为进一步治疗提供依据。
胆管狭窄ERCP治疗的常用方法
內镜下鼻胆管引流 (ENBD)
ERCP目前已经被广泛应用在肝胆外科疾病诊治中
胆总管结石的ERCP诊治
胆总管结石的临床诊断流程（ERCP2010指南）
病例选择
EST＋取石（＜1.5 cm结石）
ERCP ↓ EST ↓
取石
切开乳头
EST＋碎石＋取石（1.5～2.5cm结石）
ERCP ↓ EST ↓
机械碎石 ↓
取石
切开乳头
ERCP不推荐作为临床一线的诊断手段，而应作为其他影像检查的补充， 或已确诊病例的介入治疗手段。
急性胆源性胰腺炎 临床诊断和处理的建议流程
ERCP对急性胰腺炎的治疗作用
胰腺分裂症(PD)
无症状的PD无需ERCP干预 有症状的PD首选内镜治疗 方法：副乳头切开、取石、胰管
支架 内镜治疗效果与手术相当
Oddi括约肌功能障碍(SOD)
SOD的Hogan-Geenen分型
I 型可不必行SOM，可直接行EST
II ~ III 型可考虑先行SOM确诊
III型未经确诊慎行EST
预防性胰管支架(<14d)
ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用
内镜治疗的目的
改善症状, 减轻疼痛 延缓内外分泌功能损害
ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用
胰管狭窄的处理
一旦发现尽早干预 症状改善率65.6% 长期缓解率33.3%
ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用
胰管结石的处理
ERCP是治疗胰石的一线手段 胰石清除率41~100%(平均60%) 症状改善率63~93%(平均80%)
36
ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用
假性囊肿的处理
最常见的并发症 慢性胰腺炎发生率20~40% 早期/小囊肿无需处理
ERCP概念
经内镜逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrogra Cholangio-Pancreatography, ERCP）,是将十二指肠镜 插至十二指肠乳头，由内镜活检管道插入造影导管至胆 管或胰管，经造影导管注射造影剂作ｘ线胰胆管造影 。
1970年，ERCP 用于临床 成功率：25% 90%~95%
严重食道静脉曲张 贲门撕裂 老人/小儿 咽喉过度敏感者
塑料支架引流(ERBD)
肝内2级以上分支受侵,引 流范围极有限者慎用
22
自膨式金属胆道支架 (SEMS,EMBE)
良性狭窄/性质尚未确定者 癌栓型/ 腔内侵润型肿瘤 高位肝内胆管梗阻
23
肝门部恶性梗阻多支架引流
24
肝门部恶性梗阻多支架引流
功能：诊断
治疗
胆道 胆道、胰腺
经乳头胆管插管的成功率>95%
清除胆总管结石的成功率>90%
缓解梗阻性黄疸的成功率>85%
使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革,某些疾病的治 疗取代了传统的外科手术
ERCP适应症
疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或梗阻性黄疸原因不 明者。
胆囊切除或胆管手术后胆系症状复发。 临床怀疑胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期。 十二指肠乳头或壶腹部肿瘤或ODDIS肌功能异常者。 疑有胆总管囊肿等先天畸形及胰胆管合流异常者。 原因不明上腹痛，怀疑胰胆疾病。 胆胰病患者收集胆汁、胰液或ODDIS肌测压。 因胆系疾病需行内镜下治疗者。
基本方法：狭窄段扩张和支架支撑
乳头部肿瘤的内镜切除术(EP)
胰腺疾病的ERCP诊治
ERCP对胰腺疾病的诊断作用
乳头观察 – 乳头部肿瘤、IPMN 胰管造影 – 涉及主胰管的病变 细胞刷/活检 – 阳性率30~50%，PEP风险 IDUS/胰管镜 – 选择性病例辅助诊断 括约肌测压 – SOD金标准，PEP风险
十二指肠狭窄可选择性应用肠道水 囊扩张/支架置入，然后实施ERCP, 不成功者可考虑PTCD/手术
胆管良性狭窄的ERCP治疗
目的:不仅仅是减轻黄疸和控制胆道 感染，还应考虑解除或改善胆管狭 窄，争取满意的长期疗效
适应症：①肝移植术后狭窄；②低 位损伤性狭窄；③慢性胰腺炎所致 狭窄；④原发性硬化性胆管炎（局 灶性）；⑤乳头壶腹部炎性狭窄
ERCP禁忌症
上消化道狭窄、梗阻，十二指肠镜不能达降部。 有心肺功能不全及其他内镜检查禁忌者。 非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。 由于造影剂入胰胆管不同于注入静脉，故碘过敏者不是绝
对禁忌，必要时可改用非离子型造影剂（优维显等），但 要作好抢救准备。 急性化脓性胆管炎、胆源性急性胰腺炎及胰腺囊肿，曾被 认为是禁忌症。但由于近年来引流技术的发展，反而提倡 尽早进行内镜下处理。
TAKE NOTE:
ERCP前尽可能常规做MRCP /CT 谨慎造影，重视胆汁抽吸的意义 单侧or双侧引流尚未定论，需要更多
对照研究 胆系> 40%, 胆汁 >40ml 单侧引流已
足够 双支架引流适合II型或双侧显影病例
远侧胆管恶性狭窄的处理
SEMS比塑料支架具有更长的引流通 畅时效，预计生存期超过6个月的病 例建议首先考虑SEMS
EPBD＋取石（≤1.0 cm结石）
ERCP ↓
乳头球囊扩张 ↓
取石
14
乳头插管困难时的操作流程 （ERCP2010指南）
15
大结石的处理
机械碎石是最常用的有效方法 经口胆道镜下激光/EHL碎石可选择性
用于嵌顿结石 体外震波碎石用于巨大结石/其他方
法失败的病例 溶石治疗目前不推荐
肝内胆管结石
37
ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用
与胰管相通囊肿的治疗
经乳头置入支架是首选治疗 通常使用 7.5F的支架 囊肿消失4周取出支架 治疗成功率 70%
PD治疗后症状缓解率（%）
类型
内镜治疗
Байду номын сангаас
手术治疗
急性复发性胰腺炎型 慢性胰腺炎型 单纯腹痛型 合计
79.2% 69.0% 54.4% 69.4%
83.2% 66.7% 51.6% 74.9%
(Z. Liao, Z.-S. Li. Endoscopy 2009; 41: 439)
ERCP对急性胰腺炎的治疗作用
ERCP ↓ EST ↓
球囊扩张狭窄处 气囊／网篮拖石
↓ 取石
壶腹部结石嵌顿
针状刀切开 ↓
取石
胆管良恶性狭窄的ERCP诊治
胆管良恶性狭窄临床诊疗建议流程
ERCP操作者应采用各种方法，尽可能明确胆管狭窄的性 质与范围，为进一步治疗提供依据。
胆管狭窄ERCP治疗的常用方法
內镜下鼻胆管引流 (ENBD)
ERCP目前已经被广泛应用在肝胆外科疾病诊治中
胆总管结石的ERCP诊治
胆总管结石的临床诊断流程（ERCP2010指南）
病例选择
EST＋取石（＜1.5 cm结石）
ERCP ↓ EST ↓
取石
切开乳头
EST＋碎石＋取石（1.5～2.5cm结石）
ERCP ↓ EST ↓
机械碎石 ↓
取石
切开乳头
ERCP不推荐作为临床一线的诊断手段，而应作为其他影像检查的补充， 或已确诊病例的介入治疗手段。
急性胆源性胰腺炎 临床诊断和处理的建议流程
ERCP对急性胰腺炎的治疗作用
胰腺分裂症(PD)
无症状的PD无需ERCP干预 有症状的PD首选内镜治疗 方法：副乳头切开、取石、胰管
支架 内镜治疗效果与手术相当
Oddi括约肌功能障碍(SOD)
SOD的Hogan-Geenen分型
I 型可不必行SOM，可直接行EST
II ~ III 型可考虑先行SOM确诊
III型未经确诊慎行EST
预防性胰管支架(<14d)
ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用
内镜治疗的目的
改善症状, 减轻疼痛 延缓内外分泌功能损害
ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用
胰管狭窄的处理
一旦发现尽早干预 症状改善率65.6% 长期缓解率33.3%
ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用
胰管结石的处理
ERCP是治疗胰石的一线手段 胰石清除率41~100%(平均60%) 症状改善率63~93%(平均80%)
36
ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用
假性囊肿的处理
最常见的并发症 慢性胰腺炎发生率20~40% 早期/小囊肿无需处理