动脉导管未闭知情同意书

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先心病封堵术手术知情同意书

姓名：性别：年龄：岁床号：床住院号：患者因患，建议进行。先天性心脏病介入治疗是根据病人的实际情况在经左、右心导管检查的基础上，将特制的、有一定韧度且不透X线的导管、封堵装置，经周围血管送到心脏和血管的指定部位进行封堵，通过对先心病异常通道的封堵，达到改善血流动力学或根治目的。本医生针对患者病情,告知患者及家属目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的以下并发症：

1.药物（造影剂、麻醉药等）过敏反应，严重者休克，死亡。

2.感染（包括局部及全身）。

3.术中、术后可能出血、血肿形成，穿刺部位并发症动静脉瘘、假性动脉瘤等。

4.封堵器脱落，造成体循环或肺循环栓塞可能，需进一步处理。

5.封堵后，残余分流，并以此出现溶血现象。

6.由于封堵器移位或封堵器上具有封堵作用的血栓溶解，导致动脉导管未闭再通。

7.术后出现一过性低血压或高血压。

8.术后左肺动脉或降主动脉狭窄，需进一步。

9.有导管断裂、打结，封堵器脱落等可能，需外科取出。

10.其他意想不到的并发症。

本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。患者或家属表示充分理解，并支持配合治疗，以此书面签字表明意愿。

患者或家属签字：医生签名：

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