免疫重建炎性综合征

IRIS
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集体讨论 工作中有哪些诊断和处理IRIS的经验？
IRIS
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TB IRIS
通常于抗病毒治疗开 始后的数周内出现
• 通常为肺外结核或 播散性肺结核
• 通常伴高热和肺炎
• 痰涂片和细菌培养 可能阴性
临床表现
• 颅内结核(脑结核瘤/ 结核性脑膜炎)
• 胸膜积液 • 肝脾肿大 • 淋巴结受累 • 脓肿
IRIS
ห้องสมุดไป่ตู้
偶见
18个月
时间
5
IRIS的危险因素
确诊OIs时，无ART史 开始ART与确诊OIs时间接近
基线CD4水平低 (<50) ART的病毒学和免疫学反应良好
HIV病毒载量下降
IRIS
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常见的导致IRIS的疾病
CMV
TB (最常
见)
PCP
HSV 或
VZV
OIs
隐球 菌
弓形 虫
HBV/ HCV
MAC
IRIS
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结核 IRIS (1)
网状结节浸润伴随轻度 淋巴结肿大
IRIS
抗结核和抗病毒治疗2个 大范围淋巴结肿大压迫 月后出现喘鸣，原因是 气管
Clinical Radiology 2004；59 505
Courtesy of www.aids-images.ch
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结核 IRIS (2)
开始抗结核治疗
脓肿 空洞性肺炎
•通常在ART开始后1周- 8周出现 •通常细菌培养很难检测到隐球菌
若不严重， 继续ART
重新开始 或继续抗 真菌治疗
重复脊椎 穿刺
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CMV IRIS
通常开始抗病毒治疗后1-2月内出现
眼部 疾病
视网膜 葡萄膜炎 玻璃体炎
其他 疾病
皮肤疾病
无痛飞蚊症, 畏光, 视力模 糊, 视力急性 下降, 眼痛甚 至失明等
抗结核治疗1个月后
Courtesy of www.aids-images.ch
IRIS
抗病毒治疗1个月后
停止全部治疗1个月后
American Journal of Roentgenology 2000: 174:43
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结核 IRIS (3)
Courtesy of www.aids-images.ch
大肠炎
IRIS
Courtesy of Tanzania MOHSW
继续抗病毒治疗
开始CMV治疗 局部/全身：甾体皮质激素
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带状疱疹 IRIS
继续ART治疗
IRIS表现为典 型带状疱疹， 但可能更严重
多见于开始ART 后1-4个月内
眼部或扩散性/ 坏死性病变：
阿昔洛韦 +/- 甾 体类皮质激素
IRIS
第2.6章 免疫重建炎性综合征
中国艾滋病临床培训教材 中国疾病预防控制中心性艾中心
学习目标
本课程结束时，学员应该能够： 解释IRIS发病机理
识别常见IRIS的临床表现及处理原则
IRIS
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免疫重建炎性综合征 (IRIS)
开始抗病毒治疗后 以前非活动性的疾
病开始出现症状
IRIS
机体免疫功能恢 复，增强了抗炎 反应的能力而导 致出现的一系列 临床症状和表现
IRIS的治疗包括继续抗病毒治疗+诊断和治 疗根本性疾病+对症治疗（中等/严重IRIS使 用甾体类皮质激素)
IRIS
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临床表现
• 病灶肉芽肿 • 淋巴腺炎 • 发热 • 肺浸润 • 脓肿 (皮肤，腹部) • 支气管肿瘤
IRIS
进行ART治疗 若需要，排脓
进行MAC治疗
使用甾体类皮 质激素
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隐球菌 IRIS
隐球菌脑膜炎
其他表现
新发头痛
淋巴腺炎
假性脑膜炎
无菌脑膜炎 新出现颅内
压增高
CSF白细胞 (或蛋白)明
显增多
IRIS
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病毒性肝炎 IRIS
IRIS可见于HBV/HCV合并感染 导致肝脏炎性反应活动升高
多数情况下，可继续抗病毒治疗 很难区分IRIS 与药物毒性
IRIS
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病例讨论
IRIS
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要点
免疫重建炎症综合征是由于机体免疫功能 恢复导致抗炎反应能力增强而出现的一系 列临床症状
IRIS表现为发热和炎性反应相应症状恶化
IRIS
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IRIS的临床意义
易与治疗 失败混淆
难与药 物毒性 区别
对依从性有 不良影响
(病人认为 ART导致其健 康状况恶化)
IRIS
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IRIS与治疗失败
IRIS
治疗失败
抗病毒治疗后3-6 个月内
抗病毒治疗后12 个月后
CD4计数增加
CD4计数下降/未 达预期增加目标
最可靠指标
病毒载量降低
病毒载量升高
有效的抗病毒治疗 后不久，现有的机 会性感染症状恶化 (TB, MAC, CMV)
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IRIS的发病机理
亚临床感染
有效的ART
CD4细胞快速增加 机体免疫功能恢复
抗感染能力增加
激发免疫反应 导致炎性反应 引起组织受损
临床症状
IRIS
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IRIS发病时间
基线
CD4 计 数
50 多见
治疗 8周 开始
6个月
IRIS
Source: NTLP 2006
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TB IRIS的处理原则
• 如需要，调整 治疗药物避免 相互作用
若耐受, 继续ART, 否则停止
开始/或继续 抗结核治疗
• 严重呼吸困难 • 结核性脑膜炎 • 慢性脓肿
若需要，增加 甾体类激素
IRIS
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MAC IRIS
通常抗病毒治疗开始12周内出现
PML
IRIS
KS
结节病
非感染 性疾病
甲状腺机能亢 进 (甲亢)
类风湿关节炎
皮肤病变
GuillainBarre综合征
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IRIS的临床表现
发热
机体对感染产生的炎性反应出现恶化
IRIS
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IRIS的治疗原则
继续ART
治疗根本 疾病(OIs)
对症治疗
非甾体消炎 药和/或激素
治疗 IRIS
IRIS
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降低IRIS的危险