鼠疫病例个案调查表

鼠疫病例个案调查表

国标码□□口□□口 病例编码口□□口

1．一般情况：

1.1 姓名：

1.2 身份证号码 : □□□□□□□□□□□□□□□□□□

1.3 性别： ⑴男 ⑵女 □

1.4 年龄（岁）： □□

1.5 职业： □

⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷医疗卫生人员 ⑸教 师

⑹保育保姆

⑺餐饮 业⑻商业服务 ⑼工 人 ⑽民 工（11）农 民 （12）牧 民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其

他 1.6 现居住地 （详填）：省 市 县（区） 乡（街道） 村

1.6.1 联系电话

1.7 工作单位：

1.8 户口所在地 （ 详填 ） ：省 市 县（区） 乡（街道） 村

1.9 发病时间： 年 月 日 □□□□□□□□

1.10 发病地点： 省 市 县 （ 区）

1.11 初诊时间： 年 月 日 □□□□□□□□

1.12 初诊单位：

1.13初次诊断：⑴疑似鼠疫 ⑵确诊鼠疫 ⑶其它 口

1.14 入院时间： 年 月 日 □□□□□□□□

1.15 所住医院名称：

1.16 住院号 : □□□□□□□□

1.17入院诊断：⑴疑似鼠疫 ⑵确诊鼠疫 ⑶其它 口

1.17.1 临床类型

⑴腺鼠疫 ⑵肺鼠疫 ⑶败血症型鼠疫 ⑷脑膜炎型鼠疫

⑸皮肤鼠疫 ⑹其它 □

2.1.1体温（入院时）C

2.2 淋巴结肿大，且剧烈疼痛、强迫体位 ⑴有 ⑵无 □

2.3 高度毒血症、休克症候群、皮下及粘膜出血而无明显的淋巴结肿大。 ⑴有⑵无口

2.4咳嗽、胸痛、呼吸困难、有鲜红色血痰或泡沫血痰。⑴有 ⑵无□

2.5血性腹泻并重症腹痛，高热及休克症候群。⑴有 ⑵无口

2.6皮肤剧烈疼痛性丘疹，血性水泡，基底坚硬，周边灰黑色。⑴有 ⑵无口

2.7呕吐、剧烈头痛，狂燥谵语、妄动或昏睡，颈部强直，脑压高，脑脊液混浊。⑴有 ⑵无 □

3. 临床及实验室检查：

3.1 入院时白细胞计数 :

/mm3 3.1.1 中性白细胞计数： /mm3

1.18 鼠疫菌苗接种 ⑴ 有 ⑵无 □

1.18.1 菌苗接种次数 □

1.18.2 第一次接种时间 年 月 1.18.3 第二次接种时间 年 月

2. 临床表现： 日 □□□□ / □□ /

□□ 日 □□□□ / □□

2.1 突然发病、高热、白细胞剧增 ⑴有 ⑵无 □

3.1.2淋巴细胞计数：/mm3

3.2胸部X线检查（最近一次检查结果）是否有阴影改变：⑴是3.3

⑵否□

血清学鼠疫间接血凝（PHA检测结果:

3.3.1第一份血清⑴阴性⑵阳性□

3.3.2第二份血清⑴阴性⑵阳性□

3.3.3第三份血清⑴阴性⑵阳性□

3.4 鼠疫菌分离培养结果：⑴阴性⑵阳性□

4.流行病学史调查：

4.1发病前10 天有无外地旅行史：⑴有⑵无□ 如果有, 请填写下表,（如果无, 跳转至4.2）

所到地点到达时间离开时间交通工具常去地方备注

4.2发病前10 天是否发现死鼠或接触动物⑴是⑵否□

4.2.1住宅附近发现死鼠或接触死鼠⑴是⑵否□

4.2.2接触过死哺乳类动物⑴是⑵否□

4.2.3接触过野生动物，如旱獭、黄鼠等⑴是⑵否□

4.3发病前被跳蚤叮⑴有⑵无□

4.4发病前进入过鼠疫实验室⑴有⑵无□

4.4.1接触过鼠疫实验室用品⑴有⑵无□

4.5发病前10天是否与确诊鼠疫病例或疑似鼠疫病例接触：⑴是⑵否口

是请填写下表

患者姓名与患者关系最后接触时间接触方式接触频率接触地点注:1. 与患者关系: ⑴家庭成员⑵同事⑶社会交往⑷共用交通工具⑸其它

2.接触方式：⑴与病人同进餐⑵与病人同处一室⑶与病人同一病区

⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等

⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触

3.接触频率描述：⑴经常⑵有时⑶偶尔

4.可能的接触地点：⑴家⑵工作单位⑶学校⑷集体宿舍⑸医院⑹室内公共场所其他

4.6发病后至住院前接触者：

4.6.1家庭、亲友主要联系人员：姓名性别年龄与患者关系住址电话号码

4.6.2工作单位或主要活动场所联系人：

单位名称地址主要联系人电话号码

4.7发病后有无外出旅行史: ⑴有⑵无□

地点时间交通工具班（车）次座号备注

5.转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：

5.1转归: ⑴痊愈⑵死亡□ 若病例死亡, 则填写5.1.1

5.1.1病例死亡时间年月日□□□□□□□□

5.2最后诊断：

⑴腺鼠疫⑵肺鼠疫⑶败血症型鼠疫⑷脑膜炎型鼠疫⑸皮肤鼠疫⑹其它□ 调查单位：

调查时间：年月日□□□□□□□□

调查者签名：

鼠疫接触者调查表

国标码□□口□□口病例编码口□□口

1．一般情况：

1.1姓名：

1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□

1.3性别：⑴男⑵女□

1.4年龄（岁）：□□

1.5职业：□ ⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷医疗卫生人员⑸教师

⑹保育保姆⑺餐饮业⑻商业服务⑼工人⑽民工（11）农民

（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他1.6现居住地（详填）：省市县（区）乡（街道）村

1.6.1联系电话

1.7工作单位：

1.8户口所在地（详填）：省市县（区）乡（街道）村

1.9发病时间：年月日□□□□□□□□

1.10发病地点：省市县（区）

1.11初诊时间：年月日□□□□□□□□

1.12初诊单位：

1.13初次诊断：⑴疑似鼠疫⑵确诊鼠疫⑶其它口

1.14 入院时间：年月日□□□□□□□□

1.15 所住医院名称：

1.16住院号: □□□□□□□□

1.17入院诊断：⑴疑似鼠疫⑵确诊鼠疫⑶其它口

1.17.1临床类型

⑴腺鼠疫⑵肺鼠疫⑶败血症型鼠疫⑷脑膜炎型鼠疫⑸皮肤鼠疫⑹其它□

1.18 鼠疫菌苗接种⑴ 有⑵无□

73

1.18. 1 菌苗接种次数□

1.18. 2 第一次接种时间年月日□□□□/ □□ /

□□

1.18. 3 第二次接种时间年月日□□□□/ □□ /

□□

2. 临床表现：

2.1 突然发病、高热、白细胞剧增⑴有⑵无□

2.1.1 体温（入院

时）C

2.2 淋巴结肿大，且剧烈疼痛、强迫体位⑴有⑵无□

2.3高度毒血症、休克症候群、皮下及粘膜出血而无明显的淋巴结肿大。⑴有⑵无口2.4咳嗽、胸痛、呼吸困难、有鲜红色血痰或泡沫血痰。⑴有⑵无□

2.5血性腹泻并重症腹痛，高热及休克症候群。⑴有⑵无口

2.6皮肤剧烈疼痛性丘疹，血性水泡，基底坚硬，周边灰黑色。⑴有⑵无口

2.7呕吐、剧烈头痛，狂燥谵语、妄动或昏睡，颈部强直，脑压高，脑脊液混浊。⑴有⑵无□

3.临床及实验室检查：

3.1入院时白细胞计数: /mm3

3.1.1中性白细胞计数：/mm3

3.1.2淋巴细胞计数：/mm3

3.2胸部X线检查（最近一次检查结果）是否有阴影改变: ⑴是⑵否□

3.3血清学鼠疫间接血凝（PHA检测结果:

3.3.1第一份血清⑴阴性⑵阳性□

3.3.2第二份血清⑴阴性⑵阳性□

3.3.3第三份血清⑴阴性⑵阳性□

3.4 鼠疫菌分离培养结果:

4.流行病学史调查:

⑴阴性⑵阳性□