个案工作服务记录套表

XXXX社会工作服务中心

个案资料

所在中心：_________________________

社工姓名：_________________________

档案编号：_________________________

开案日期：_________________________

结案日期：_________________________

转介情况（如有多位社工接手，请填写）：

个案存档清单

备注：请根据实际情况对存档表格和附件的名称进行增减或修改。

个案－接案记录表

一、个案基本信息

姓名：年龄：性别：编号：

地址：

电话：接触日期：接触形式： 面谈 家访 电话联络二、个案来源

01民政局 04医疗服务单位 07家人/亲属/

朋友

10自我申请

02社区居委会 05其它非政府机

构

08工作员主动

接触

11其它(请注明)

03老年协会 06其它政府部门 09中心内同工

三、案主背景简述

四、案主问题简述

（1）呈现问题

01经济问题 04情绪困扰 07身体健康 10其它(请注明) 02人际关系 05行为问题 08自我照顾

03生活适应 06虐老问题 09居住问题

（2）问题简述

五、案主健康情况

六、案主家庭、经济、社交等方面情况

七、个案评估

八、已提供的服务

社工签署﹕日期﹕

督导签署﹕日期﹕

接受服务同意书

服务使用指引

为保障服务使用者权益，保证服务质素，透过该指引协助服务使用者明晰申请、接受和退出服务之程序。

申请服务

1、凡符合本机构岗位社工服务范围内的居民（包括本机构民政、残联、

妇联以及学校等岗位中合约规定的服务对象范围）皆可申请本机构社工服务。

2、负责社工应对有需要的社区居民、个案转介及主动求助者作适时处理：

在一般情况下，社工应于五个工作日内与服务对象作初步的跟进及安排；情况紧急时，社工应于一个工作日内便采取适当的危机干预措施。

3、机构应定期开展个案回顾，确保每一个个案服务都能有效及合适地推

展，确保服务质量。

4、若负责社工离职，机构应安排另一位社工继续跟进有需要的个案，确

保服务得以延续。

接受服务及保密机制

1、凡服务对象同意接受服务，填写服务登记表，便可参加本机构相应岗

位服务提供的活动或接受个案服务；并可随时自愿退出服务。

2、您在申请/ 接受本机构服务时，本机构社工会解释收集个人资料的目

的。

3、您所有资料本机构均会小心保存，并只容许指定社工或督导索阅及使

用。除获得您的同意或督导批准外，社工不能擅自将您的资料带离本机构。

4、您若想查阅、修正个人数据，可以向负责社工提出，填报「查阅及索

取个人资料申请表」或「更改个人资料申请表」。

5、若本机构遇有需要提供或转介您个人资料予其他人士或机构时必须

事前得到您的同意，但遇特殊情况，如事件涉及人身安全或法律条文，本机构在知会服务使用者或家人后，便可酌情处理。

6、本机构的服务资讯及运作情况等信息将会通过派发年报、传单，或以

网页、展板等形式定期向社会公布。

7、您有权参与服务需要评估，表达对本机构服务之意见，方法可包括意

见调查或向社工表达意见等。

意见收集及投诉

1、对本机构服务，您有权反映意见或投诉，途径包括填写服务对象满意

度调查表及直接向机构反映。

2、收到意见或投诉后，本机构相关负责人会于四个工作日内致电或约见

您了解情况，从速解决问题，若经过商讨后未能解决问题，本机构相关负责人会告诉您如何跟进，并订出向您报告行动结果的时限。

3、若怀疑权益或身心受侵犯，可向本机构投诉及负责社工跟进。

4、以上意见或投诉皆可致电本机构:______________ ，本机构将有同事

接听您的来电并进行跟进。

备注：如选“口头知会”，则须附上相关的面谈记录，并说明未签署的原因。

个案预估与介入计划书个案编号：

备注：1. 此表须在开案两个月内完成；如有专业量表、问题评量表等，请一并附入；2. 在“初始评分”一栏，请服务对象或其监护人/家属对目标现在的达成情况进行打分，分值范围为从0到10的整数，0表示目标完全没有实现，10表示目标完全实现，标准适用于后续任何一次打分。

XXXX社会工作服务中心XX-C-20210101

个案服务记录汇总表

个案编号：_________________

XXXX社会工作服务中心XX-C-20210101

使用说明：

8、“对象”包括：服务对象本人、亲人、朋友、同事、同学、上级、下属、社区工作者、政府部门等；

9、“形式”包括：面谈、信函、电邮、短信、电话【区分“→”（拨出）和“←”（接收）】、护送、小组、活动、个案会议等；

10、“内容简述”：请对是项服务内容做以不超过30字的简要说明。

个案记录表个案编号：

第次面谈

第次面谈

第次面谈

第次面谈

第次面谈

个案记录表（详细版）

个案阶段总结报告

附件1：服务类别及频次分布：

统计起止时间：——

个案结案报告

XXXX社会工作服务中心XX-C-20210101

个案转介同意书

服务对象本人/ 家属/ 监护人(请划去不适用者) 完全

明白并同意XXXX社会工作服务中心社工将服务对象转介到

，目的是

。

1、服务对象本人签名：日期：

2、家属或监护人签名：日期：

3、负责社工签名：日期：

备注：您提供的资料，将会用作申请有关服务之用。您有权查阅及更正本机

构所保存有关您的资料。如有任何疑问，包括要求查阅或更正资料，请联络

有关职员或本机构负责人。